К лечению псориаза ногтей существует два основных и совершенно разных подхода. Кратко опишем их, прежде чем перейти к обсуждению отдельных методов лечения.

Медицинский подход. С ним знакомы все. В этой статье мы подробно рассмотрим лечение наружными средствами, местными инъекциями, лазерным и ультрафиолетовым излучением, а также системными препаратами. Изучим эффективность этих методов, а также предупредим о возможных побочных реакциях.

Однако, к сожалению, врачи стараются подавить лишь внешние проявления болезни, оставляя причины в стороне.

Из-за этого, как мы увидим, медицинский подход оказывается не особенно эффективным в лечении псориаза ногтей.

Но предложит ли врач что-то более эффективное, чем лекарственный способ решения проблемы? Почти в 100% случаев ответ — «нет». В первую очередь потому что будущих врачей не обучают другим методам лечения, кроме традиционных медицинских.

Эволюционный подход. На нашем сайте мы уже посвятили этому подходу несколько публикаций.

Он работает именно с причинами болезни, поэтому в конечном итоге способен полностью справиться с болезнью.

В конце статьи Вы найдете «дорожную карту» из ссылок на материалы сайта. Они помогут лучше понять и разобраться, что делать человеку с псориазом ногтей.

Но сначала давайте рассмотрим медицинские способы лечения ногтевого псориаза. Ведь без знакомства с ними не возникнет понимания, почему может понадобиться что-то другое. А значит, не будет и стойкой мотивации этим другим методам следовать.

Содержание статьи

10 правил заботы о ногтях при псориазе

До того как начать обсуждать разные методы лечения псориаза ногтей, мы должны рассказать про особые правила.

Это правила ежедневной защиты и ухода за ногтями и кожей на руках и ногах.

Они снижают риск появления новых очагов псориаза на ногтях и помогают избавиться от уже существующих.

Стоит же этими правилами пренебречь и травмировать кожу или ногти, на этом месте появятся новые очаги псориаза. Это явление известно врачам как феномен Кебнера.

Феномен Кебнера у ребенка с привычкой грызть ногти
Привычка грызть ногти у страдающего псориазом ребенка вызвала феномен Кебнера, усиление подногтевого гиперкератоза.

Это правила профилактики, которая всегда эффективнее и дешевле лечения. Вот почему они так важны и почему следовать правилам нужно постоянно и независимо от методов лечения — медицинских или иных.

  1. Избегайте любых травм ногтей и окружающей их кожи.
  2. Защищайте руки. Даже при минимальном риске получить травму всегда надевайте защитные перчатки. При работе во влажной среде или с раздражающими веществами можно надеть тонкие хлопковые перчатки под латексные или, лучше, под нитриловые.
  3. Регулярно используйте увлажняющие средства для кожи и ногтей.
  4. Коротко стригите ногти.
  5. Не используйте маникюрные инструменты для чистки пространства под ногтями, только мягкую щетку.
  6. Откажитесь от накладных ногтей.
  7. Откажитесь от раздражающих средств для снятия лака, например, с ацетоном.
  8. Не грызите ногти и заусеницы.
  9. Откажитесь от неподходящей обуви — узкой или на высоком каблуке.
  10. Вылечите грибок ногтей. Около трети пациентов с псориазом страдают от онихомикоза, грибкового поражения ногтей. Поэтому всем больным с псориазом ногтей нужно провести диагностику онихомикоза и вылечить его, если он обнаружится.
Чего нельзя и что можно при псориазе ногтей

Важно убедиться, что нет псориатического артрита

Псориаз ногтей часто сопровождается псориатическим артритом. Однако

при осмотре внешние изменения суставов могут полностью отсутствовать.

Если внешних проявлений артрита нет, врач, скорее всего, не назначит дополнительные исследования — УЗИ или МРТ. Но они нужны, чтобы полностью исключить поражение суставов.

Поэтому пациент должен проявить инициативу: настоять, чтобы врач направил на УЗИ или МРТ.

Если по каким-то причинам добиться этого не удается, нужно пройти эти исследования самостоятельно. Даже если они не покрываются страховкой и оплачивать их придется из собственного кармана.

УЗИ псориатического артрита
Сверху: ультразвуковое исследование воспаления внутренней оболочки сустава кисти при псориазе (синовит). Стрелки указывают на расширенную капсулу сустава.
Внизу: тот же сустав при ультразвуковом допплеровском исследовании. Красные области соответствуют переполненным кровью сосудам в зоне воспаления.

Если псориатический артрит подтвердится, это кардинальным образом изменит подход к лечению. В этом случае речь пойдет о применении системных средств, о них мы рассказываем подробнее ниже.

I. Медицинские методы лечения псориаза ногтей

До выбора подходящей терапии важно убедиться, что диагноз верен, поскольку разные заболевания могут проявляться на ногте одинаково. Поможет в этом подробное описание симптомов ногтевого псориаза.

Также при описании методов лечения в статье используются некоторые термины, которые мы уже подробно обсуждали в разделе о строении ногтевого аппарата.

С точки зрения медицины причины псориаза неизвестны. Поэтому все медицинские методы направлены лишь на устранение внешних проявлений псориаза ногтей.

А после прекращения использования этих средств и методов болезнь снова возвращается.

Так работают все медицинские методы. Поэтому при следовании им нужно быть готовыми к тому, что спустя какое-то время после окончания лечения болезнь проявится вновь.

К сожалению, медицина не в силах предложить простое в использовании и безопасное при длительном применении средство для лечения псориаза ногтей. По крайней мере, пока будет придерживаться прежней парадигмы: устранения симптомов, но не причин.

Почему врачи не любят псориаз ногтей

Проблему лечения псориаза ногтей современная медицина предпочитает обходить стороной. В поликлинике или в больнице, но врачи часто не обращают внимания на поражение ногтей при псориазе.

Частые проявления псориаза на ногтях
Частые проявления псориаза ногтей

Казалось бы, странно, что так происходит. Ведь псориаз ногтей:

  • встречается часто: восемь из десяти больных вульгарным псориазом сталкиваются с его проявлениями на ногтях;
  • резко снижает качество жизни пациента: проблемы с ногтями хорошо заметны для окружающих, причиняют боль и сильно мешают в быту;
  • является важнейшим признаком псориатического артрита, который может привести к инвалидности;
  • иногда является основным поводом обращения пациента за помощью.

Почему же врачи так к нему относятся?

5 причин, из-за которых медицина не справляется с лечением псориаза ногтей

Давайте разберемся, почему медицина не может справиться с псориазом ногтей. Вот основные причины.

  1. Медицина пытается устранить только внешние проявления псориаза на ногтях, а его причины оставляет без внимания.
  2. Врачам просто не хватает времени на полноценные опрос и осмотр пациента за то краткое время приема, которое им отводится.
  3. Врачи не знают, как лечить ногтевой псориаз, и узнать им это негде. Ведь прочесть на эту тему почти нечего: научных статей и обзоров опубликовано крайне мало.
  4. Не существует специальных лекарств для лечения псориаза ногтей. Те же средства, которые устраняют проявления вульгарного псориаза, используют и в лечении псориаза ногтей. Однако на ногтях они менее эффективны.
  5. Лечение псориаза ногтей требует индивидуального подхода к каждому пациенту. К сожалению, современная медицина — это конвейер, массовое производство, а индивидуальный подход — штучный товар.

Поэтому просто устранить проявления псориаза ногтей у медиков получается плохо: медленно, неполностью и ненадолго.

И это еще не все причины, из-за которых псориаз ногтей — это головная боль дерматологов.

2 особенности ногтей, которые мешают лечению

Строение самих ногтей мешает лечению ногтевого псориаза медицинскими средствами.

  1. Ноготь, в отличие от кожи, почти непроницаем для лекарственных средств. Поэтому в зоне псориатического воспаления невозможно создать нужную концентрацию препарата. При кажущемся многообразии средств многие из них на ногтях использовать просто не получится.
  2. Ногти растут очень медленно: на 3 мм в месяц на руках, а на ногах еще медленнее. То есть на полную смену ногтей потребуется от полугода до года. Поэтому быстро повлиять на активность патологического процесса невозможно.
Схема. Ногтевой аппарат
Схема ногтевого аппарата

Может быть, из-за этого ученые мало уделяют внимания псориазу на ногтях. Кто же захочет ждать результаты экспериментов целый год? Из-за этого проводится мало клинических исследований. Из-за этого нет и официальных рекомендаций и утвержденных схем лечения, которыми могли бы пользоваться врачи.

Поэтому слушая рассуждения дерматолога об эффективности какого-нибудь средства при ногтевом псориазе, знайте: это просто его мнение. Скорее всего, оно основано на опыте лечения псориаза на коже или скудных и неоднозначных медицинских статьях.

Обзор медицинских методов лечения

Медицинских средств и методов лечения псориаза ногтей довольно много.

При выборе лечения важно учесть, насколько страдает качество жизни пациента и насколько болезнь мешает ему в повседневной активности.

Некоторые больные мало озабочены состоянием своих ногтей и не готовы тратить значительное время на лечение. Другие не могут смириться даже с небольшими дефектами на ногтях.

Также очень важна мотивация. От ее силы зависит, сможет ли пациент месяцами следовать выбранному методу. Поскольку некоторые средства при псориазе ногтей применяют длительно.

Медицинские методы можно разделить на несколько групп. Для начала опишем эти группы кратко, а затем подробно рассмотрим средства, которые входят в каждую из них.

  • Наружные средства

Это первая линия обороны. Обычно с них врачи начинают лечение. В основном это мази или кремы с гормонами или аналогом витамина Д (кальципотриолом).

Проблема гормонов известна: при длительном применении они оказывают побочное действие, а после прекращения лечения эффект быстро исчезает.

Аналог витамина Д серьезных побочных эффектов не вызывает, но и его эффективность при поражении ногтей до конца не подтверждена.

  • Местные инъекционные средства

Чаще всего это те же гормоны. Только они наносятся не наружно, а вводятся шприцем в ногтевое ложе или в ногтевую складку.

Метод требует посещения больницы и анестезии из-за сильной болезненности. Гормоны вызывают побочные эффекты, а симптомы псориаза исчезают не слишком надолго.

  • Нелекарственные методы

В них используют лазерное, ультрафиолетовое и другие виды излучения.

Эти виды излучения требуют специального оборудования, поэтому тоже придется посещать клинику. Кроме того, они не везде доступны. А из-за сомнительной эффективности и опасных побочных эффектов некоторые из этих методов в лечении псориаза ногтей больше не используют.

  • Системные средства

Это тяжелая артиллерия в войне докторов с псориазом. Системные препараты врачи назначают, только если не помогли все другие методы лечения. А также в случае тяжелого псориаза ногтей или при его сочетании с другими формами болезни.

Эффект системных средств развивается после того, как с таблеткой или уколом лекарственный препарат попадает в кровь. Их можно разделить на 2 подгруппы:

  • традиционные — их применяют уже давно,
  • биологические — инновационные, передний край современной науки.

Традиционные средства опасны в первую очередь своими тяжелыми нежелательными явлениями, да и эффективность у них низкая.

Биологические средства могут полностью устранить проявления псориаза, но очень дороги, вызывают нежелательные явления и эффективность их недостаточно изучена.

Далее мы остановимся на каждой группе подробно.

1. Наружные средства для лечения псориаза ногтей

Наружные средства — это препараты, которые наносят на пораженную псориазом ногтевую пластину и/или ногтевое ложе, а также на кожу в основании и/или по бокам от ногтя (ногтевую складку).

Далее мы рассмотрим следующие виды наружных средств и методов:

  • гормональные препараты,
  • аналоги витамина Д,
  • лак с хитозаном,
  • лучевые методы.

Клинических исследований эффективности наружных средств при псориазе на ногтях опубликовано мало. Поэтому сложно достоверно судить, насколько хорошо они помогают. По той же причине нет стандартных схем лечения и утвержденных рекомендаций для врачей.

Врач решает начать лечение псориаза ногтей с наружных средств в следующих случаях:

  • пациента слабо беспокоит состояние ногтей и он против серьезных методов лечения,
  • ранее псориаз ногтей не лечили,
  • псориазом поражено всего несколько ногтей,
  • по какой-то причине системные средства использовать нежелательно.

Из наружных средств врачи чаще всего используют:

  • стероидные гормоны (глюкокортикостероиды),
  • аналоги витамина Д.

1) Наружные гормональные средства

Традиционно лечение псориаза ногтей врачи начинают со стероидных гормонов.

Обычно используют клобетазола пропионат в концентрации 0,05% в виде мази или крема. В классификации гормональных средств ВОЗ он относится к очень сильным гормонам IV класса.

Как назначают гормоны:

  • лекарственная форма — в виде мази, крема, лосьона или лака и в других лекарственных формах,
  • место нанесения — ногтевые складки и/или ногтевое ложе,
  • способ нанесения — под окклюзионную повязку или без повязки,
  • частота использования — 1 или 2 раза в день,
  • длительность применения — от 4 до 6 месяцев,
  • использование в комбинации — совместно с другими наружными или системными средствами.

Лечение псориаза ногтей: гормон и аналог витамина Д наружно (рис. 1 из 4)
История болезни и лечения. Часть 1.
Слева симптомы псориаза ногтей больших пальцев рук до начала лечения в сентябре 2011: подногтевой гиперкератоз, масляные пятна и онихолизис. Справа результаты наружного применения аналога витамина Д и бетаметазона через 3 месяца (декабрь 2011). Состояние правого пальца несколько улучшилось, но левого — ухудшилось.

Медики считают, что у гормонов есть несколько преимуществ перед другими средствами:

  • относительно низкая стоимость,
  • можно использовать всего один раз в день,
  • относительно низкая частота побочных эффектов у современных препаратов.

Однако, к сожалению, эти «преимущества» очень часто оказываются мнимыми. Препараты становятся все дороже, а выгода от одного применения в день тает перед необходимостью длительного использования. Да и побочное действие препараты все же оказывают, стоит только подольше понаблюдать за ходом лечения.

Наружные гормоны при отслоении ногтей

Скопление под ногтевой пластиной клеток с нарушением деления и избыточным ороговением может привести к отделению ногтя от ногтевого ложа. Такое отслоение ногтя называют онихолизисом.

Отслоившаяся часть ногтя больше не прикреплена к ногтевому ложу, и между ними образуется воздушная прослойка.

В случае отслоения ногтя наносить наружное гормональное средство на ногтевую пластину становится бессмысленно: действующее вещество просто не дойдет до ногтевого ложа.

Поэтому перед нанесением мази отслоившуюся часть ногтя нужно срезать.

Скопление под ногтем ороговевших клеток называют подногтевым гиперкератозом. Это вторая причина, из-за которой гормональный препарат не может проникнуть к ногтевому ложу через слои ороговевших клеток.

Онихолизис и гиперкератоз устраняют механическим или химическим способами. В последнем случае применяют различные кератолитические средства.

Кератолитики — это химические вещества, они:

  • отшелушивают мертвые и огрубевшие поверхностные слои ногтя,
  • размягчают ногтевую пластину,
  • растворяют слои ороговевших клеток, не затрагивая здоровые клетки,
  • разрывают связи между ногтевым ложем и пораженным ногтем.

После применения кератолитика часть ногтя и участки повышенного ороговения можно легко убрать. И ничто больше не помешает наружному средству воздействовать на ногтевое ложе.

Мочевина поможет справиться с ороговением

Мочевина (или карбамид) — очень эффективный кератолитик.

Кожа под микроскопом: до и после воздействия мочевины
Кожа с псориазом под микроскопом, увеличение в 160 раз. В коричневый цвет окрашен белок кератиноцитов, инволюкрин.
Слева: слой кожи с избыточным ороговением и повышенным содержанием инволюкрина. Справа: после применения мочевины этот слой кожи стал тоньше.

Для размягчения и удаления участков с гиперкератозом используют мазь или пасту с 30—40% мочевины.

Для избавления с помощью мочевины от онихолизиса и гиперкератоза есть два основных метода.

Первый метод. В этом случае мочевину применяют ежедневно:

  1. Ноготь обильно покрывают мазью или пастой с мочевиной.
  2. На обработанный ноготь накладывают окклюзионную повязку: закрывают непроницаемой пленкой и заклеивают пластырем.
  3. Через сутки повязку снимают.
  4. Палец погружают в теплую воду на 10 минут.
  5. Удаляют участки размягченной ногтевой пластины и гиперкератоза.
  6. Процедуру повторяют до тех пор, пока гиперкератоз не будет устранен.

На полное освобождение ногтевого ложа обычно требуется до 3 недель. После того как ногтевое ложе очищено, можно наносить наружное средство.

Второй метод:

  1. Окружающую ноготь кожу защищают толстым пластырем, чтобы избежать раздражения.
  2. На ноготь обильно наносят пасту с мочевиной.
  3. Фалангу пальца закрывают окклюзионной повязкой, которая была описана в первом методе.
  4. Повязку оставляют на неделю.
  5. Процедуру повторяют до полного очищения ногтевого ложа.
Этапы наложения окклюзионной повязки с мочевиной при ногтевом псориазе
Безболезненный методы устранения подногтевого гиперкератоза на пальце стопы. Этапы наложения окклюзионной повязки с мочевиной.

Важно, чтобы повязка не намокла от воды, так как это сведет на нет действие мочевины.

Гормональный лак

Чтобы решить проблему низкой проницаемости ногтя, ученые ищут новые средства доставки действующего вещества. Довольно давно с этой целью экспериментируют с лаком для ногтей.

Например, в Бразилии в 2012 году изучали эффективность лака для ногтей с 8% гормоном клобетазолом. Лак наносили на пораженные ногти дважды в неделю в течение 4 месяцев.

Средство признали эффективным в устранении проявлений псориаза на ногтях. К тому же побочные эффекты, типичные для гормонов, во время исследования не развивались.

Правда, пока лак в аптеках не появился.

Также не стоит забывать, что лак гормональный. Поэтому после прекращения его использования псориаз вернется, при длительном же применении могут развиться нежелательные явления.

2) Местные инъекции гормональных средств

В этом методе небольшая доза гормона вводится шприцем, то есть инъекционно, в ту часть ногтевого аппарата, в которой зарождаются проявления болезни (см. таблицу).

Лечение псориаза ногтей: местные гормональные инъекции (рис. 2 из 4)
История болезни и лечения. Часть 2 (тот же пациент).
Дальнейшее прогрессирование псориаза ногтей.
Слева: неудовлетворительное состояние ногтей после продолжения наружного лечения (март 2012).
Справа: значительное улучшение состояния ногтей после нескольких инъекций триамцинолона (июнь 2012).

Некоторые врачи считают местные инъекции гормонов стандартом в лечении псориаза ногтей. Насколько эффективно местные инъекции стероидных гормонов справляются с различными проявлениями заболевания, можно увидеть из таблицы (нажмите для увеличения).

Вывод медиков таков.

Инъекции гормонов можно рассматривать как довольно эффективный метод лечения отдельных проявлений псориаза ногтей: подногтевого гиперкератоза, утолщения ногтей и борозд.

При этом местные инъекции гормонов оказываются менее эффективными в борьбе с онихолизисом и ямками на ногтях.

Однако существенный недостаток этого метода лечения в том, что уколы в палец очень болезненны.

Поэтому многие пациенты относятся к ним негативно.

Ранее вместо шприца с иглой применяли и безыгольный инъектор. Такая процедура была гораздо менее болезненной для пациентов. Но теперь безыгольный инъектор не применяют из-за высокого риска осложнений.

Схемы применения гормонов в местных инъекциях

Клинических исследований эффективности и безопасности инъекций гормонов, в отличие от других средств, было опубликовано довольно много.

В лечении псориаза ногтей с помощью гормональных инъекций врачи используют разные схемы.

В качестве действующего вещества обычно используют триамцинолона ацетонид. По международной классификации этот глюкокортикостероидный гормон относится к классу сильных.

Триамцинолон используют в концентрации от 2,5 до 10 мг/мл. На один палец расходуют от 0,1 мл до 0,4 мл раствора. Перед инъекцией для обезболивания его разводят физраствором или лидокаином.

Препарат вводят шприцем с очень тонкой иглой калибра 25G или 30G. Во время введения препарата в шприце создается высокое давление, способное сбросить иглу. Поэтому ее необходимо придерживать. Но лучше использовать шприц с Луер-локом (креплением иглы к шприцу с помощью резьбы) или стоматологический шприц.

Шприц 3 мл с иглой 25G
Одноразовый шприц объемом 3 мл с иглой калибра 25G (у этого калибра крепление иглы конюля оранжевого цвета) и резьбовым креплением — замком Луера (Луер-лок).

В разных схемах предлагают разную частоту введения гормонов. Уколы могут делать от одного раза за весь курс лечения до нескольких раз в неделю. Например:

  • одна инъекция каждые 3-4 недели, всего 4-6 процедур за курс;
  • инъекция один раз в месяц в течение полугода (всего 6 уколов), затем 1 раз в 1,5 месяца следующие полгода (всего 3 укола), затем каждые 2 месяца следующие полгода-год (3-6 уколов).

Эффект лечения может продлиться от 2 до 9 месяцев после последней инъекции.

Местные инъекции гормонов требуют сильной замотивированности пациента, так как уколы болезненны, технически сложны и утомляют пациента.

Поэтому перед инъекцией врач проводит местную анестезию, то есть обезболивание. Обычно по методу проксимальной блокады: несколько уколов с 2%-м раствором лидокаина в основание пальца.

Для пациента неприятен именно процесс обезболивания. Сами гормональные инъекции после анестезии боли не вызывают.

Анестезия большого пальца на ноге
Проксимальная блокада большого пальца стопы.

Альтернативным методом обезболивания является предварительное охлаждения пальца с помощью льда или охлаждающего спрея. Но эти методы, конечно, не так эффективны, как блокада.

«Британская схема» с однократной инъекцией гормонов

В 1997 году в одном из британских госпиталей оценили результаты лечения псориаза ногтей с помощью гормональных уколов по простой схеме.

Эксперимент предполагал однократную инъекцию и был хорошо задокументирован. Мы расскажем о нем подробно.

После предварительного обезболивания сильный гормон триамцинолон в концентрации 10 мг/мл вводили с помощью шприца с иглой калибра 25 (25G). С каждым уколом вводили 0,1 мл препарата в область ногтевого ложа и проксимальной ногтевой складки с двух сторон от ногтя. Так препарат равномерно поступал и к ногтевому матриксу, и к ногтевому ложу.

Схема. Местное введение гормонов
Места введения гормонов в «Британской схеме»

После процедуры дополнительное обезболивание не требовалось. А место инъекции было достаточно просто закрыть легким пластырем.

Если через 2 месяца после первой инъекции результат был неудовлетворительным, делали повторный укол с тем же гормоном. В среднем повторная инъекция потребовалась в 1 случае из 5.

Улучшение состояния ногтей оценили через 9 месяцев:

  • подногтевой гиперкератоз уменьшился у всех пациентов,
  • поперечные борозды на ногтях уменьшились в 94% случаев,
  • утолщение ногтевой пластины — в 83%,
  • онихолизис — в половине случаев,
  • ямки на ногтях — в 43% случаев.

Однако, к сожалению, эти цифры не означали полного исчезновения проявлений псориаза:

  • утолщение ногтей полностью исчезло в 67% случаев,
  • борозды на ногтях — в 44%,
  • онихолизис — в 33%,
  • подногтевой гиперкератоз — в 25%,
  • ямки — в 20% случаев.

Подногтевой гиперкератоз прошел после местных уколов гормонов
Подногтевой гиперкератоз большого пальца и мизинца на руке полностью исчез через пять месяцев после инъекций триамцинолона по «Британской схеме».

Авторы предложили использовать свою схему в основном для устранения подногтевого гиперкератоза, утолщения ногтей и борозд на них.

Поскольку именно эти проявления псориаза реагировали на инъекции лучше всего.

Эффект инъекций сохранялся от 2 до 9 месяцев после последней процедуры.

В то же время как и любой медицинский метод, этот также не был лишен неблагоприятных эффектов и осложнений, правда, к счастью, не слишком значительных.

В ходе исследования у больных в зоне матрикса часто появлялось подногтевое кровоизлияние, но оно не сопровождалось болью и исчезало по мере роста ногтя. Также у двух больных в течение 3 месяцев сохранялись неприятные ощущения в месте введения иглы.

Атрофии кожи или тканей пальца, которая характерна для длительного использования гормонов, во время лечения не возникло.

Утолщение ногтевой пластины прошло после местных инъекций гормонов
Результат инъекций гормонов по «Британской схеме».
Слева состояние ногтя до лечения: выраженное утолщение ногтевой пластины.
В центре: кровь, попавшая в ногтевую пластину из матрикса во время инъекции.
Справа: полное исчезновение признаков псориаза на ногте.

Были отмечены следующие недостатки предложенного метода:

  • на процедуру уходит много времени,
  • требуется предварительное обезболивание,
  • используется сильный гормон и в высокой концентрации.

Ученые пришли к выводу, что в целом нужны дополнительные исследования местных гормональных инъекций в лечении ногтевого псориаза. А также инъекций других средств, например, кальципотриола, метотрексата или биологических препаратов. Ведь местный путь введения снижает всасывание лекарственных веществ в общий кровоток а, значит, и частоту и тяжесть побочных явлений.

Проблемы при лечении гормональными средствами

Основная проблема лечения псориаза ногтей гормональными средствами наружно или в инъекциях — это непостоянство результата.

Через относительно короткое время после окончания лечения псориаз вновь возвращается. Поэтому курс приходится повторять снова и снова.

Длительное же применение глюкокортикостероидов приводит к развитию нежелательных явлений, например, атрофии.

Она проявляется как истончение кожи и тканей пальца в месте нанесения или введения препарата.

"Исчезающий палец" — осложнение лечения гормонами
Уже через месяц после начала лечения сильными гормональными средствами может развиться «исчезающий палец», который становится похож на «заточенный карандаш».

Потенциально гормоны могут привести к атрофии даже целой ногтевой фаланги — «исчезающему пальцу». Причем это осложнение может развиться уже через месяц после начала использования сильных гормонов. А после отмены лечения на возвращение пальца к нормальному виду может уйти до двух лет. В итоге же палец все равно может выглядеть тоньше обычного.

Могут развиться и другие неблагоприятные явления, связанные с длительным применением стероидных гормонов.

3) Аналоги витамина Д

Аналоги витамина Д предотвращают развитие внешних проявлений псориаза на ногтях. В частности, они останавливают его механизм развития: блокируют размножение и созревание кератиноцитов и подавляют активность иммунных клеток (Т-лимфоцитов) в области псориатического воспаления.

В отличие от гормонов, которые применяются уже несколько десятилетий, аналоги витамина Д в лечении псориаза ногтей стали использовать относительно недавно. Но так же, как и с гормонами, никаких стандартных схем или официальных рекомендаций по их применению при ногтевом псориазе нет.

Кальципотриол — это единственный синтетический аналог витамина Д для наружного применения, доступный в России.

Схемы лечения и эффективность аналогов витамина Д

В одном из исследований пациенты втирали мазь с 50 мкг кальципотриола в ногтевую пластину, гипонихий и ногтевое ложе с гиперкератозом дважды в день в течение 3-5 месяцев.

После лечения гиперкератоз на руках сократился в среднем на 50%. Причем ногти на ногах реагировали на кальципотриол хуже.

В целом лечение кальципотриолом пациенты переносили хорошо. 78% из них оценили результат лечения препаратом как «хороший» или «отличный».

Эффективность аналогов витамина Д в устранении гиперкератоза на ногтях была примерно такой же, как и у гормональных средств.
Но, в отличие от гормонов, длительное применение кальципотриола не приводит ко множеству неблагоприятных эффектов.

Наиболее частым побочным действием кальципотриола было раздражение кожи. Других побочных эффектов, свойственных гормонам, кальципотриол не вызывает.

Поэтому, заключили авторы, кальципотриол можно использовать как эффективную и безопасную альтернативу местным гормонам.

Кальципотриол устранил подногтевой гиперкератоз
Уменьшение подногтевого гиперкератоза на руках при лечении кальципотриолом.

В другом исследовании кальципотриол наносили на ноготь, гипонихий и ногтевые складки по рабочим дням, а по выходным — гормон клобетазол. Через год после начала лечения подногтевой гиперкератоз сократился на 81% на руках и 72% на ногах.

Таким образом, в комбинации с кальципотриолом использование гормонов можно сократить с ежедневного до 2 раз в неделю.
При этом эффективность лечения останется прежней, а риск развития побочных эффектов от гормонов снизится.

Авторы оценили результат лечения как «отличный».

Такие результаты исследований могут обнадеживать. Но стоит помнить, что аналоги витамина Д устраняют не причины псориаза, а его проявления, блокируя пути развития воспаления и деление клеток кожи. Это означает, что после отмены препарата псориаз вновь вернется. Да и устраняются проявления псориаза на ногтях не полностью.

К тому же стоят аналоги витамина Д недешево. Это становится важным фактором, учитывая необходимость применять их почти постоянно.

4) Другие наружные средства

Помимо гормонов и аналогов витамина Д в немногочисленных исследованиях оценивали и другие средства для наружного лечения псориаза ногтей:

  • 5-фторурацил (флюороурацил),
  • антралин (дитранол),
  • тазаротен,
  • такролимус,
  • циклоспорин,
  • лак для ногтей с хитозаном.

Доказательств их эффективности при ногтевом псориазе в научной литературе опубликовано мало, а результаты исследований противоречивы. Поэтому здесь мы не будем останавливаться на этих лекарственных средствах подробно. А об их применении мы уже рассказали, когда обсуждали лечение вульгарного псориаза.

К тому же антралин (дитранол) и тазаротен в России не продаются. А такролимус и циклоспорин официально не зарегистрированы как препараты для лечения ногтевого псориаза.

Лак с хитозаном

В качестве исключения среди медицинских методов лечения псориаза ногтей есть средство, которое можно применять длительно и без побочных эффектов.

Это лак для ногтей с хитозаном на водной основе. Хотя, скорее, это не медицинское, а косметическое средство.

В 2009 году ученые исследовали способность такого лака улучшать состояние ногтей при псориазе. В состав лака входили:

  • хитозан,
  • экстракт полевого хвоща (Equisetum arvense),
  • диметилсульфон (DMSO2).

Тридцати больным с псориазом ногтей слабой и средней тяжести лак наносили ежедневно. И через 5 месяцев оценили результаты:

  • ямки на ногтях сократились на 72%,
  • белые пятна (лейконихия) — на 66%,
  • онихолизис (отслоение ногтя) — на 63%.

Почти 80% больных оценили результаты как «очень удовлетворительные» или «хорошие» и сказали, что «хотели бы использовать лак и дальше». В качестве дополнительных преимуществ пациенты называли «простоту использования» и «отсутствие побочных эффектов».

Но, несмотря на позитивные отзывы больных, это средство все-таки полностью не устраняет проявления псориаза на ногтях и не воздействует на причины болезни. Также сомнительна устойчивость положительного эффекта после прекращения использования лака.

Результаты использования лака с хитозаном.
Полугодовой курс лечения ногтевого псориаза лаком с хитозаном. Сравнение с ногтем, на который лак не наносили.
Слева: значительное сокращение ямок и масляных пятен. Справа: почти полное исчезновение ямок на ногте.

В России продаются и отечественные, и зарубежные лаки с хитозаном.

Обращайте внимание на состав. Избегайте таких токсичных компонентов, как формальдегид и его смолы, толуол, дибутилфталат и камфора. Их нет в лаках, помеченных как «Big 5 free» (B5F). И отдавайте предпочтение лакам на водной основе, так как она не вызывает раздражения.

5) Лазерная, ПУВА и лучевая терапия

Врачи считают лазер, фототерапию и ПУВА-фотохимиотерапию эффективными в лечения вульгарного псориаза. Эти методы изучали и при псориазе ногтей.

Кроме них также оценивали и другие методы лучевой терапии: поверхностную радиационную терапию, Гренц-лучи и воздействие на ногти пучка электронов.

Как это часто бывает с псориазом ногтей, исследований провели мало и однозначно судить об эффективности перечисленных методов довольно сложно.

Импульсный лазер на красителях

В 2012 году опубликовали результаты исследования лечения псориаза ногтей PDL-лазером (Pulse Dye Laser, импульсный лазер на красителях).

Процедуры повторяли ежемесячно в течение полугода. Максимальный эффект возник за 3-4 сеанса, то есть через 4-5 месяцев от начала лечения.

Лазером воздействовали на проксимальную складку и область лунулы. Ногтевую пластину и ложе ногтя лазером не облучали.

Быстрее на терапию реагировали:

  • ямки,
  • белые пятна на ногтях (лейконихия),
  • растрескивание ногтевой пластины (онихорексис).

Слабее реагировали:

  • отслоение ногтя (онихолизис),
  • повышенное подногтевое ороговение (гиперкератоз).

Результат лечения ногтевого псориаза импульсным лазером
Эффект импульсного лазера при псориазе на ногтях. Результат воздействия импульсом в 0,45 миллисекунды тот же, что и при импульсе в 13 раз продолжительнее.

Побочные явления были незначительными и со временем проходили. Среди них отмечали:

  • слабую боль,
  • мелкие кровоизлияния,
  • потемнение кожи в зоне облучения.

Результаты, которых удалось добиться спустя 1 год и 3 месяца после курса лечения:

  • у половины пациентов ногти оставались свободны от признаков псориаза,
  • у 35% — положительный эффект сохранялся от 3 до 6 месяцев, после чего псориаз вернулся,
  • у 15% пациентов никакого улучшения не наступило.

К сожалению, за результатами лечения редко наблюдают дольше, чем в этом исследовании. Поэтому трудно сказать, сколько продлилась ремиссия.

Как и другие медицинские методы, этот направлен на устранение симптомов, но не причин. Поэтому ждать, что он навсегда избавит от псориаза ногтей, не приходится.

Фотодинамическая лазерная терапия

Другой метод лечения псориаза ногтей с помощью лазера — фотодинамическая терапия.

В этом методе в отличие от предыдущего на пораженные ногтевые пластины наносят на 3 часа под окклюзионную повязку специальное вещество. Оно призвано усилить эффект от последующего облучения лазером.

Однако в сравнении с лазером на красителях фотодинамическая лазерная терапия никаких преимуществ не показала.

ПУВА

Буква «P» (П) в сокращенном названии метода — PUVA — происходит от названия препарата Псорален (Psoralen). Его 1%-й раствор наносили на ногтевую складку пораженных пальцев. А затем облучали ультрафиолетом типа А (UltraViolet A, или UVA, — отсюда вторая часть названия метода).

Результаты ПУВА-терапии при псориазе ногтей были опубликованы всего в двух статьях в 1977 и 1987 годах.

Во втором исследовании участвовали пять пациентов с онихолизисом и ямками на ногтях. Сеансы проводили 2-3 раза в неделю около полугода. Онихолизис реагировал на терапию лучше, чем ямки на ногтях.

Два пациента на какое-то время полностью избавились от признаков псориаза на ногтях. У первого эффект сохранялся в течение 4 месяцев. После чего возникло очередное обострение. Его подавили повторным сеансом ПУВА. У второго пациента положительный эффект сохранялся 8 месяцев. После этого на одном из ногтей псориаз вернулся.

Два других пациента, по словам авторов, «продолжили ПУВА-терапию со значительным улучшением». И один пациент прекратил лечение из-за отсутствия результатов.

Видимо, ограниченная эффективность ПУВА при ногтевом псориазе связана с полной непроницаемостью ногтя для ультрафиолета типа В. И лишь небольшое количество ультрафиолета А достигает ногтевого ложа.

В дальнейшем особого интереса к ПУВА как методу лечения псориаза на ногтях врачи не проявили.

Другие методы лучевой терапии

Также было опубликовано небольшое количество научных статей с результатами исследований других методов лучевой терапии при псориазе ногтей:

  • поверхностной лучевой терапии,
  • Гренц-лучей (лучей Букки),
  • облучения ногтей пучком электронов.

Аппарат с Гренц-лучами
Аппарат для лечения патологии кожи низкоэнергетическим рентгеновским излучением — Гренц-лучами.

Авторы исследований пришли к выводу, что эти методы обладают ограниченной эффективностью и не приводят к длительной ремиссии.

Учитывая среднюю эффективность трех перечисленных методов, неустойчивость ремиссии и риск развития нежелательных явлений, в том числе злокачественных опухолей, их больше не используют в лечении псориаза ногтей.

2. Системные средства для лечения псориаза ногтей

К системным средствам относятся лекарственные препараты, которые вводятся в организм с таблеткой или уколом. Их эффект развивается с поступлением в общий, то есть системный, кровоток.

Курс лечения системными препаратами может быть очень длительным.

Системные средства, особенно традиционные, могут вызвать очень тяжелые нежелательные явления.

Например, могут возникнуть:

  • токсическое поражение почек или печени,
  • необратимое нарушение развития плода при беременности,
  • инфекции и злокачественные опухоли из-за подавления иммунитета.

К тому же пока научных данных для однозначных выводов об эффективности и безопасности системных средств при ногтевом псориазе накоплено недостаточно.

Когда назначают системные препараты

Системные препараты могут назначить, если при лечении ногтевого псориаза не принесли результата другие методы:

  • наружные гормоны,
  • аналоги витамина Д,
  • гормональные инъекции,
  • фототерапия.

Также врачи считают оправданным назначение системных средств, если у пациента с псориазом ногтей наблюдается одна из форм болезни:

Системные средства не следует назначать:

  • при нетяжелом изолированном псориазе ногтей,
  • если нет псориатического артрита.

Системные препараты можно разделить на 2 группы — традиционные и биологические.

1) Традиционные системные средства

К традиционным системным средствам относятся:

  • ацитретин,
  • циклоспорин,
  • метотрексат.

Рассмотрим каждый из них отдельно.

Циклоспорин

Результаты применения подавляющего иммунитет циклоспорина при псориазе ногтей были опубликованы в нескольких научных статьях.

В одном исследовании циклоспорин принимали в суточной дозировке 2,5-3 мг на 1 кг массы тела дважды в день во время еды в течение 8 недель. В первую очередь ученые исследовали активность лекарства при вульгарном псориазе. Но также медики отметили, что

эффективно устранялись и проявления псориаза на ногтях, возникающие как из матрикса (ямки и белые пятна), так и из ногтевого ложа (отслоение ногтей и гиперкератоз).

По словам авторов, «улучшение ногтей оставалось стабильным и после прекращения лечения». Правда, длительность ремиссии не указали.

Эффективность циклоспорина подтвердили и в другом исследовании, которое продолжалось около года.

В третьем исследовании циклоспорин использовали как отдельно, так и в комбинации с кальципотриолом (аналогом витамина Д). Крем с кальципотриолом наносили на пораженные ногти дважды в день. Примерно через полгода после окончания лечения псориаз вернулся у 53% больных из группы циклоспорина. И у 37% больных из группы циклоспорина и кальципотриола.

Несмотря на врачебный оптимизм, не стоит забывать о возможном развитии тяжелых побочных эффектов.
А также о том, что у большинства пациентов после отмены циклоспорина псориаз вернется через 2-4 месяца.

Метотрексат

Несколько статей посвящены результатам системного использования метотрексата при псориазе ногтей.

Лечение псориаза ногтей: системное традиционное средство метотрексат (рис. 3 из 4)
История болезни и лечение. Часть 3.
Так как местные инъекции гормонов не устранили проявления псориаза полностью, решено использовать метотрексат (июль 2012).
Слева: после лечения метотрексатом состояние левого большого пальца улучшилось (сентябрь 2012).
Справа: несмотря на продолжение терапии метотрексатом состояние левого большого пальца вновь ухудшилось (июль 2013).

Например, описан случай 11-летней девочки, у которой внезапно развился тяжелый псориаз с поражением всех ногтей на руках и ногах. Ей назначили малые дозы метотрексата — 5 мг в неделю. Первые признаки улучшения состояния ногтей возникли на 4 неделе. Полное же восстановление ногтей на руках произошло через 9 месяцев, а на ногах — через 13 месяцев.

В другом полугодовом исследовании сравнили эффективность метотрексата (15 мг в неделю) с циклоспорином (5 мг/кг в день).

В группе метотрексата индекс тяжести псориаза ногтей (NAPSI) снизился на 43%, в группе циклоспорина — на 37%.

Метотрексат был более эффективен в устранении проявлений псориаза, начинающихся в матриксе, циклоспорин — в ногтевом ложе. Других значимых различий в эффективности двух средств ни исследователи, ни пациенты не отметили.

Также были опубликованы результаты лечения метотрексатом в местных инъекциях у 26-летней женщины. Препарат вводили шприцем в ногтевую фалангу в дозе 2,5 мг 1 раз в неделю в течение 1,5 месяцев. Гиперкератоз и ямки на ногтях значительно уменьшились, и никаких нежелательных явлений у пациентки не наблюдалось. Через 2 года после лечения ногти оставались свободными от псориаза.

Улучшение состояния ногтя после местных инъекций метотрексата
Улучшение состояния ногтей после инъекций метотрексата 1 раз в неделю в течение 1,5 месяцев.

Ацитретин

Эффективность ацитретина (торговое название Неотигазон) — аналога витамина А — у пациентов с псориазом ногтей оценивали в нескольких исследованиях.

Его применяли в дозировках 0,2-0,3 мг на 1 кг веса тела в день.

В результате ученые пришли к выводу, что хотя ацитретин эффективно устраняет проявления псориаза на ногтях, длительной ремиссии он не дает.

В настоящее время Неотигазон в России официально недоступен.

2) Биологические системные средства

К биологическим средствам относятся:

  • адалимумаб,
  • этанерцепт,
  • инфликсимаб,
  • устекинумаб и другие.

Мы уже писали об эффективности биологических средств в устранении проявлений псориаза. В той же степени они активны и в отношении псориаза на ногтях. Например, встречаются случаи полного устранения проявлений ногтевого псориаза на ногтях после 9 месяцев лечения.

Лечение псориаза ногтей: системное биологическое средство адалимумаб  (рис. 4 из 4)
История болезни и лечения. Часть 4.
Продолжение лечения метотрексатом не привело к устранению поражения ногтей. Решено использовать биологические средства.
Слева: до начала лечения сохраняются небольшие онихолизис и подногтевой гиперкератоз (ноябрь 2013).
Справа: через 6 недель после начала терапии адалимумабом все 20 ногтей пациента полностью освободились от признаков псориаза впервые за 25 лет (декабрь 2013).

Пока биологические средства не получили широкого распространения из-за очень высокой цены.

Системные средства — вопросы к их эффективности и безопасности остаются

Мы подробно рассмотрели эффективность и безопасность системных средств при лечении псориаза.

Традиционные системные средства часто отменяют из-за развития побочных эффектов. Биологические — чаще из-за недостаточной эффективности, хотя они более эффективны по сравнению с традиционными.

А применение системных препаратов даже длительное время не приводит к ремиссии.

После прекращения терапии псориаз вновь возвращается.

II. Важные выводы. Вместо лекарств…

Медицинские средства, как мы узнали, могут быть довольно эффективны во временном устранении проявлений псориаза. Однако стоит помнить об их побочных действиях и краткости ремиссии.

Кратковременный эффект медицинских методов объясняется тем, что все лечение сводится к борьбе с внешними симптомами болезни, но не к устранению ее причин.

Поэтому применять эти методы можно в случае действительной необходимости и только ограниченное время.

Одновременно важно перейти к эффективным и безопасным методам лечения — альтернативе медикаментов.

Вернее, это даже не лечение в общепринятом смысле. Скорее, это изменения в образе жизни, взаимно поддерживающие и усиливающие друг друга.

В отличие от методов медицинских они направлены на причины псориаза.

Ведь только воздействуя на причины можно полностью устранить заболевание.

Что делать? Инструкция

Ниже мы приводим ссылки на материалы на нашем сайте, расположенные в продуманной последовательности и дополненные краткими комментариями. Мы надеемся, что эта информация поможет Вам сделать осознанный выбор, принять верное решение и в конечном итоге избавиться не только от псориаза ногтей, но и оздоровить весь свой организм.

Начать мы советуем со знакомства именно с причинами болезни.

Внимательно изучите эту информацию и оцените, какие из причин болезни в вашем случае играют особую роль.

После того как Вы узнаете, какие причины ведут к псориазу,

обратитесь к эволюционному подходу.

Этот взгляд полностью отличается от того, как на проблему псориаза смотрит современная медицина. Эволюционный подход рассматривает болезнь как попытку организма приспособиться к образу жизни, который человеку не подходит. Если кратко, то мы:

  • перестали питаться предназначенной нам природой пищей,
  • почти перестали пить простую воду,
  • много сидим или лежим и мало двигаемся,
  • мало бываем на солнце,
  • плохо спим,
  • испытываем хронический стресс,
  • употребляем алкоголь и табак.

Все эти причины и приводят к основным болезням цивилизации, в том числе и к псориазу.

Выход — максимально приблизиться к естественным условиям жизни.

А еда — это один из самых важных факторов, о чем говорят сами пациенты с псориазом. Но из-за того что разных типов питания довольно много, сложно выбрать подходящий.

Поэтому мы сравнили 10 диет по эффективности избавления от псориаза и общей пользе для здоровья.

На том, что мы должны есть, а от чего должны отказаться, основан и

знаменитый естественный метод доктора Пегано.

При этом Пегано в своем подходе не ограничился только диетой, а включил в него также и другие естественные методы.

Выбранный тип питания затем нужно дополнить остальными факторами, перечисленными ниже. Не пренебрегайте ни одним из них:

  • пейте чистую воду,
  • загорайте под солнцем,
  • станьте физически активны,
  • научитесь справляться со стрессом,
  • избавьтесь от вредных привычек, которые приводят к обострению псориаза.

Ключевые советы о том, как воплотить эти рекомендации в жизнь и избавиться от псориаза, воздействуя на его причины, Вы найдете в нашей обзорной статье, посвященной лечению псориаза в рамках эволюционного подхода.

Изучив информацию по ссылкам, у Вас под рукой будут все средства, эффективные и при псориазе ногтей, и при псориазе любой другой формы или локализации. Также они помогут вернуть и общее физическое здоровье.

Удачи на пути и будьте здоровы!

  • Если статья была для Вас полезной, поделитесь ей с теми, кому она тоже может принести пользу.
    А в комментариях к статье Вы можете поделиться Вашим опытом и тем самым помочь другим читателям.
    Спасибо большое! Мы ценим Ваше внимание!


Приложение: список литературы

Некоторые из использованных научных статей:

  1. Arnold T et al.Drug survival rates and reasons for drug discontinuation in psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2016 Nov;14(11):1089-1099.
  2. Averill RW, Scher RK. (1986). Simplified nail taping with urea ointment for nonsurgical nail avulsion. Cutis. 38: 231–233.
  3. Cantoresi F et al. Improvement of psoriatic onychodystrophy by a water-soluble nail lacquer. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Jul;23(7):832-4.
  4. de Berker DA et al. A simplified protocol of steroid injection for psoriatic nail dystrophy. Br J Dermatol. 1998 Jan;138(1):90-5.
  5. Deffer TA et al. Distal phalangeal atrophy secondary to topical steroid therapy. Arch Dermatol. 123: 571–572.
  6. Handfield-Jones SE, Boyle J, Harman RR. Local PUVA treatment for nail psoriasis. Br J Dermatol. 1987 Feb;116(2):280-1.
  7. Lee JY. Severe 20-nail psoriasis successfully treated by low dose methotrexate. Dermatol Online J. 2009 Nov 15;15(11):8.
  8. Nakamura RC et al. Comparison of nail lacquer clobetasol efficacy at 0.05%, 1% and 8% in nail psoriasis treatment: prospective, controlled and randomized pilot study. An Bras Dermatol. 2012 Mar-Apr;87(2):203-11.
  9. Ojeda R et al. Clinical experience with the use of cyclosporine A in psoriasis, Results of a retrospective study. J Dermatol Treat. 2005;16:338–41.
  10. Reich K. Approach to managing patients with nail psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Sep;23 Suppl 1:15-21.
  11. Rigopoulos D et al. Nail psoriasis: a combined treatment using calcipotriol cream and clobetasol propionate cream. Acta Derm Venereol. 2002;82(2):140.
  12. Tosti A et al. Calcipotriol ointment in nail psoriasis: a controlled double-blind comparison with betamethasone dipropionate and salicylic acid. Br J Dermatol. 1998 Oct;139(4):655-9.
  13. Treewittayapoom C et al. The effect of different pulse durations in the treatment of nail psoriasis with 595-nm pulsed dye laser: a randomized, double-blind, intrapatient left-to-right study. J Am Acad Dermatol. 2012 May;66(5):807-12.
  14. Weinstein G. Psoriasis therapy after remission: the next step. Int J Dermatol. 1997 Dec;36 Suppl 1:37-40.

ОСТАВЬТЕ ВАШ КОММЕНТАРИЙ ИЛИ ВОПРОС

Пожалуйста, оставьте свой комментарий
Пожалуйста, укажите Ваше имя