Псориаз волосистой части головы — трудный диагноз

Псориаз на голове — это самая частая разновидность заболевания. Он встречается у 9 из 10 пациентов с вульгарным псориазом. Болезнь поражает волосистую часть головы и может распространяться на лицо. Во многих случаях именно на волосистой части головы псориаз возникает впервые.

Течение болезни хроническое, то есть длительное, с периодами обострения и затишья. С момента первых проявлений у 84% пациентов псориаз на голове присутствует постоянно. 62% страдают от него более 10 лет и 40% — более 20.

Волосы и лицо всегда на виду. От того, насколько они ухожены, зависят наши самооценка и чувство уверенности в себе. Поэтому пациенты переносят псориаз на голове особенно тяжело и качество их жизни страдает сильнее, чем при других формах вульгарного псориаза.

В этой статье мы подробно рассмотрим, как выглядит и прогрессирует псориаз на голове, каковы причины его развития и как его отличить от похожих заболеваний.

Общие и особые причины псориаза на голове

Основные причины псориаза на коже головы и других частях тела, например, коленях или туловище, одинаковы. Эти причины бывают внутренними и внешними.

Главных внутренних причин две, где вторая вытекает из первой:

Полностью устранить внутренние причины невозможно. А все попытки сделать это приводят к побочным эффектам и осложнениям.

Однако есть и внешние причины возникновения псориаза. Они не заложены в самом нашем организме, как внутренние причины. Многие из них мы формируем своими действиями сами. К этим внешним причинам относятся:

Именно на внешние причины можно и нужно влиять в первую очередь. Если их устранить, осложнения не возникнут. Наоборот, это избавит от псориаза и принесет пользу всему организму.

Однако также есть несколько особых причин, из-за которых волосистая часть головы так подвержена псориазу. Рассмотрим их.

Причина 1. Чрезмерное воздействие на кожу головы

Мы действуем на кожу головы каждый день разными способами:

Эти действия могут вызвать раздражение кожи и повредить ее. А у предрасположенных к псориазу людей они приводят к феномену Кебнера: на месте раздражения или травмы возникают новые псориатические бляшки или увеличиваются старые.

Аллергия вызывает обострение псориаза

Феномен Кебнера, приводящий к возникновению или обострению псориаза, также может развиться из-за аллергии, например, на компоненты шампуня.

В научной статье описан случай пациентки, которая 25 лет страдала от псориаза на голове и руках.

Она помыла голову шампунем с 2% пиритионом цинка, который часто входит в состав средств против перхоти.

В результате из-за контакта с пиритионом цинка у больной развилось воспаление кожи — аллергический контактный дерматит (как отличить от него псориаз, мы пишем ниже). А затем возникла реакция Кебнера — проявления псориаза стали сильнее: кожа в области воспаления покраснела и начала шелушиться.

Патч-тест покажет причину аллергии

Патч-тест — этот накожный метод диагностики. Врачи используют его, чтобы найти причину аллергического контактного дерматита.

Для проведения теста применяют пластырь с нанесенными на него веществами, которые чаще всего вызывают аллергию. Такие вещества называются аллергенами.

Пластырь наклеивают на верхнюю часть спины. Через 1—2 дня его снимают и оценивают состояние кожи. Такую оценку проводят еще несколько раз в течение недели, так как аллергия может проявиться не сразу.

Если пациент страдает от аллергии, то в зоне контакта кожи с аллергеном врач увидит кожную реакцию. Она проявляется сильными отеком, покраснением кожи и пузырьками, которые сливаются друг с другом. Максимальную степень реакции обозначают как «+++».

В примере выше у пациентки с обострением псориаза на волосистой части головы патч-тест подтвердил аллергию на пиритион цинка.

Авторы статьи пришли к выводу:

наружные средства гораздо чаще вызывают аллергическую реакцию и раздражение кожи головы, чем принято считать. Просто ни пациенты, ни врачи не обращают на них внимания.

Самые частые аллергены

Во время исследования были протестированы разные аллергены. У пациентов с псориазом в десятку самых частых аллергенов вошли:

Парафенилендиамин — особенно сильный аллерген. Хотя волосистая часть головы и устойчива к аллергенам, у людей с аллергией на парафенилендиамин могут возникнуть отек кожи и корки на ней.

Можно ли красить волосы при псориазе?

Чтобы кратко ответить на этот вопрос, нужно учесть:

Ответ: человеку с псориазом от окрашивания волос и других агрессивных косметических процедур, например, химической завивки, лучше держаться подальше.

Причина 2. Грибки Malassezia провоцируют псориаз

Как и любой другой вид псориаза, псориаз на голове не заразен, поскольку это не инфекционное заболевание. Тем не менее микрофлора кожи косвенно способствует развитию заболевания.

В норме кожа любого человека нестерильна. На ней обитают разные бактерии и грибки. В том числе грибки рода Malassezia, также известные как Pityrosporum.

Первые сообщения о роли Malassezia в развитии псориаза на голове появились еще в конце 19 века. Но только в начале нового тысячелетия родилась гипотеза, которая объясняет эту роль.

Сальные железы кожи головы вырабатывают жировой секрет (выделения). Грибки расщепляют этот секрет сальных желез до жирных кислот и ими питаются.

Но олеиновую кислоту Malassezia не усваивают. Эта кислота и вызывает раздражение и воспаление кожи головы, провоцируя развитие или обострение псориаза.

Вероятно, по этой же причине развивается и похожий на псориаз себорейный дерматит, о котором речь пойдет ниже.

Всего ученые выявили 14 видов грибков рода Malassezia. При среднем и тяжелом псориазе чаще встречается Malassezia globosa. Ее обнаруживают в 45% случаев псориаза на голове. При легком псориазе преобладает Malassezia restricta.

Ученые предположили, что раз грибки провоцируют псориаз волосистой части головы, то его должны устранить противогрибковые средства.

Однако исследования не подтвердили эффективность противогрибковых средств. Поэтому при псориазе на голове их не применяют.

Причина 3. Недостаток солнца

Солнце используют в терапии псориаза уже более 100 лет. Это основано на двух главных эффектах, которые солнечный свет оказывает на механизм развития болезни:

Чтобы лечебный эффект проявился, достаточно подставить тело под интенсивный солнечный свет или искусственный источник ультрафиолета. Для этого люди отправляются к морю или используют медицинский солярий.

Но волосы на голове практически не пропускают свет. Поэтому недостаток солнца — еще одна причина, из-за которой псориаз поражает волосистую часть головы особенно часто.

К тому же многие из нас живут в широтах, где даже летом положительный эффект от солнца получить сложно. Например, в Москве за 3 летних месяца ясных дней в среднем не больше трети. О зиме и говорить не приходится.

Как выглядит псориаз на голове

Степень проявлений псориаза на голове изменяется в широких пределах: от слабых, ограниченных и едва заметных до тяжелых и обширных поражений кожи.

Если волосистая часть головы — единственная область проявления заболевания, то такую форму называют изолированной. Изолированный псориаз на голове может существовать годами.

По данным нидерландского исследования 1997 года, чаще всего при псориазе волосистой части головы возникают:

Эти же проявления болезни причиняют больным больше всего беспокойства:

Начало псориаза волосистой части головы

На начальной стадии псориаз на голове выглядит как участки покрасневшей кожи с четкими границами и почти без шелушения.

Вульгарный псориаз на коже туловища и конечностей обычно проявляется симметрично.

Однако при псориазе на голове бляшки, как правило, расположены несимметрично.

Прогрессирование псориаза на голове

Затем участки покраснения сливаются между собой. Они становятся толще и превращаются в крупные бляшки.

Поверхность бляшек покрыта серебристо-белыми чешуйками, которые плотно спаяны с волосами.

Со временем бляшки превращаются в очень толстые корки, их поверхность трескается.

Такие бляшки могут покрыть волосистую часть головы полностью. А у каждого второго пациента поражено больше половины волосистой части головы.

Стараясь избавиться от зуда и шелушения, пациенты расчесывают кожу и слишком активно моют голову. Однако этим они травмируют кожу головы и провоцируют феномен Кебнера. В результате на месте повреждения возникают новые псориатические бляшки и разрастаются старые.

Типичные места возникновения бляшек

Псориаз может возникнуть в любой зоне волосистой части головы.

Но сначала псориатические бляшки возникают за ушами и на затылке, то есть в местах, к которым рука тянется непроизвольно.

Также часто поражается кожа:

Псориаз на лице

Псориаз волосистой части головы редко выходит за край роста волос.

А если и выходит, то обычно не больше, чем на ширину двух пальцев.

Если псориаз выходит за край роста волос, то по сравнению с волосистой частью головы шелушение в этой области обычно слабее.

Выпадение волос

Первая статья о выпадении волос при псориазе была опубликована еще в 1972 году.

Но у врачей до сих пор нет единого мнения, насколько часто встречается эта проблема.

Одни врачи считают облысение частым явлением, другие — скорее исключением, чем правилом.

Для некоторых пациентов с псориазом выпадение волос — это серьезная проблема.

Очаговое облысение при псориазе на голове встречается в 3 раза чаще, чем диффузное, при котором волосистая часть головы поражается полностью.

В чем причина облысения, врачи точно не знают. Но на этот счет есть несколько предположений.

У человека на голове в среднем около 100 тысяч волосяных фолликулов. Каждый волос за время своей жизни проходит через 3 стадии: роста, регресса и покоя. Стадия покоя по-научному называется телогеном. В нормальных условиях в телогене находится от 5 до 15% волос. Каждый день мы теряем из них 1%, то есть около 100. Это те волосы, которые остаются на расческе или выпадают, когда мы моем голову.

Ученые обнаружили, что в области псориатической бляшки в телогене (стадии покоя) находится до 86% волосяных фолликулов. Видимо, из-за воспаления вокруг фолликула сокращается стадия роста волоса и он раньше переходит в телоген.

Также возможно, что рост волос нарушается из-за их плотного сцепления с псориатической бляшкой. Это мешает выходу волоса из волосяного фолликула и оказывает постоянное давление на его корень.

При тяжелом псориазе волосяные фолликулы гибнут, и на их месте образуются рубцы. Это приводит к необратимой потере волос — так называемой рубцовой алопеции.

После устранения проявлений псориаза у большинства пациентов рост волос полностью восстанавливается.

Но чем длительнее и тяжелее болезнь, тем выше риск развития необратимого облысения. Поэтому важно не запускать болезнь и начинать ее лечить как можно раньше.

Как оценить тяжесть псориаза

Точно оценивать тяжесть псориаза очень важно.

Во-первых, от этого зависит метод терапии, который выберет врач.

Во-вторых, чтобы понять, помогает ли лечение, нужно сравнить тяжесть болезни до и после начала терапии.

Чтобы определить тяжесть псориаза, специалисты разработали несколько десятков индексов. Но их расчет и для врача, и для пациента слишком сложен. Поэтому индексы применяют в основном в клинических испытаниях лекарств и методов терапии.

PASI — Индекс распространенности и тяжести псориаза

Самый известный индекс — PASI (Psoriasis Area and Severity Index), Индекс распространенности и тяжести псориаза. В клинических исследованиях он используется чаще остальных.

В общих чертах PASI рассчитывают так.

На коже головы, туловища, рук и ног зрительно и на ощупь оценивают 3 признака:

Степень выраженности этих проявлений оценивают по 5-бальной шкале от 0 до 4, где 0 — изменения отсутствуют, 4 — изменения очень выражены.

Эти показатели пересчитывают на площадь пораженной кожи, а затем складывают.

Итоговое значение определяет тяжесть псориаза:

Самому тяжелому псориазу соответствует PASI 72.

PSSI — Индекс интенсивности псориаза в области скальпа

При псориазе на голове используют модификацию PASI — PSSI (Psoriasis Scalp Severity Index), Индекс интенсивности псориаза в области скальпа (волосистой части головы).

При расчете этого индекса учитывают степень покраснения, утолщения и шелушения кожи, но только исключительно в области волосистой части головы.

Псориаз на голове бывает легким, средним и тяжелым, а максимальный показатель PSSI равен 72.

Как просто оценить тяжесть псориаза на голове

И PASI, и PSSI — сложные для расчета индексы. Поэтому врачи в ежедневной практике и пациенты для самостоятельной оценки своего состояния эти индексы почти не используют. Нужны простые методы оценки.

В 2008 году в Женеве на международной конференции выработали

критерии, которые позволяют оценить тяжесть псориаза на голове без сложных расчетов.

Эти критерии приведены в таблице ниже.

Используя эти критерии, врачи и пациенты могут легко оценить тяжесть псориаза и эффективность терапии.

Псориаз на голове сильно мешает жить

Псориаз на голове оказывает на больного более сильное психологическое воздействие, чем другие формы вульгарного псориаза. Если тело относительно легко скрыть под одеждой, то волосистую часть головы и лицо так просто не спрятать.

В одном исследовании пациентов с псориазом на голове

почти половина опрошенных признали, что из-за болезни сталкиваются с проблемами при общении с другими людьми.

И только оставшиеся чуть больше половины пациентов (53%) сообщили, что никогда не испытывали из-за этого проблем при общении с другими людьми.

В другом исследовании уже 97% пациентов ответили, что псориаз на голове так или иначе влияет на их повседневную жизнь. Особенно если проявления псориаза распространяются на лицо.

Чем тяжелее псориаз и больше площадь его распространения, тем сильнее негативное эмоциональное и социальное воздействие болезни.

Псориаз тяжелой и средней степени приводит к резкому ограничению повседневной активности у 50% пациентов.

При этом проблемы возникают во всех сферах жизни: на работе, на отдыхе, в быту, во время занятий спортом, в межличностных отношениях, в том числе в сексе.

Scalpdex — это индекс, с помощью которого оценивают качество жизни больных с воспалением кожи скальпа. Он показывает, что пациенты с псориазом на голове испытывают:

Эти состояния ведут к самоизоляции, избегающему поведению, низкой самооценке и к стрессу. А ведь стресс — это один из спусковых факторов псориаза. Поэтому при лечении псориаза на голове важно также заботиться о психологическом состоянии пациента и работать со стрессом.

Как отличить псориаз на голове от похожих болезней

Чтобы выяснить, чем же на самом деле страдает пациент, врач проводит дифференциальную диагностику (от лат. differentia — «различие»). В процессе нее врач последовательно исключает болезни, которые не подходят по отдельным признакам, пока не придет к единственному верному диагнозу.

Проявления псориаза и некоторых других заболеваний в области волосистой части головы похожи. Из-за этого их легко перепутать.

При подозрении на псориаз на голове первое, что должен сделать врач, — это осмотреть локти, колени и ногти, то есть типичные места возникновения вульгарного псориаза.

Псориатические бляшки в этих местах подтверждают диагноз псориаза.

При изолированном псориазе волосистой части головы, когда на других частях тела признаков болезни нет, поставить верный диагноз сложно. Поэтому так важны квалификация и опыт врача.

При изолированном псориазе в первую очередь нужно исключить три самые частые болезни, которые тоже поражают скальп и лицо:

Хотя заболеваний, похожих на псориаз на голове, больше, они встречаются реже. Поэтому мы рассмотрим признаки трех перечисленных болезней и их отличия от псориаза на голове.

Себорейный дерматит

Себорейный дерматит — это хроническое воспалительное заболевание. Оно проявляется на коже красноватыми бляшками с шелушением. В первую очередь от дерматита страдают дети и подростки мужского пола.

Заболевание встречается очень часто: в разные периоды жизни от перхоти — формы себорейного дерматита — страдает половина взрослых людей.

Перхоть — это себорейный дерматит, только ограниченный скальпом и с минимальным воспалением.

О дрожжевых грибках Malassezia мы уже писали выше. Некоторые ученые считают, что эти грибки — одна из основных причин себорейного дерматита. Поэтому для устранения его проявлений назначают противогрибковые шампуни с пиритионом цинка, дисульфидом селена или кетоконазолом.

Обычно себорейный дерматит появляется зимой, а под воздействием солнца состояние кожи улучшается. Однако есть научные данные, что болезнь часто развивается у проводников в горах. Предположительно из-за того, что ультрафиолет снижает местный иммунитет.

Себорейный дерматит возникает на коже с большим количеством сальных желез, которые вырабатывают кожное сало, себум. Отсюда и название дерматита — «себорейный».

Типичные зоны возникновения себорейного дерматита:

Так же как и пациентов с псориазом на голове, больных с себорейным дерматитом часто беспокоит зуд.

Как отличить себорейный дерматит от псориаза

Сделать это помогут несколько признаков.

При себорейном дерматите бляшки:

Также пациенты с себорейным дерматитом часто жалуются на жирную и сухую кожу.

При псориазе на голове бляшки, наоборот:

С диагнозом также может помочь дерматоскопия — осмотр кожи скальпа под увеличением с помощью прибора дерматоскопа.

Сосуды кожи головы при этих заболеваниях выглядят по-разному.

Биопсия в этом случае — исследование кусочка кожи под микроскопом — с диагнозом поможет мало, так как оба заболевания могут выглядеть очень похоже.

У ВИЧ-инфицированных людей себорейный дерматит — одно из самых частых заболеваний. Оно даже входит в список «болезней-индикаторов», которые позволяют заподозрить ВИЧ на ранней стадии.

Себорейный псориаз

Себорейным псориазом или себопсориазом называется состояние, при котором псориаз и себорейный дерматит сосуществуют. В этом случае отличить одну болезнь от другой невозможно.

При себопсориазе псориатические бляшки возникают в местах, типичных для себорейного дерматита.

Например, по бокам от носа.

Врачи точно не знают, в чем причина себорейного псориаза.

По одной версии, это результат реакции Кебнера в местах, заселенных грибками Malassezia. То есть это псориаз, который развивается на фоне существующего себорейного дерматита.

По другой версии, так проявляется себорейный дерматит у людей с предрасположенностью к псориазу.

В отличие от себорейного дерматита себопсориаз не реагирует на шампуни против перхоти.

Атопический дерматит

Атопический дерматит — это хроническое воспаление кожи, которое сопровождается зудом. Другое его название — атопическая экзема.

Термин «атопический» указывает на роль аллергии в развитии болезни.

Обычно пациенты с дерматитом рассказывают, что они сами или кто-то из родственников страдают от аллергии.

У детей атопический дерматит встречается гораздо чаще, чем псориаз. Болезнь часто начинается в первые два года жизни, обычно с кожи лица.

Исследователи обнаружили сходства между псориазом и атопической экземой.

Во-первых, сходство на уровне генов, которые отвечают за предрасположенность к болезни. Это неожиданное открытие, ведь одно заболевание почти всегда исключает другое.

Во-вторых, сходство на уровне внешних факторов, провоцирующих болезнь. Например, как и при псориазе, при атопическом дерматите значительную роль играют:

Проявления атопического дерматита разнообразны, поэтому поставить верный диагноз может быть сложно.

В отличие от псориаза на голове атопический дерматит проявляется:

Изолированный атопический дерматит волосистой части головы встречается редко. Как правило, он одновременно возникает:

При атопической экземе часто можно увидеть:

Отличить псориаз на голове от атопического дерматита поможет биопсия.

Вегетарианская диета тоже помогает и при атопическом дерматите

Японские исследователи проверили, насколько низкокалорийная вегетарианская диета помогает при атопическом дерматите. В этом оба заболевания также оказались похожи.

За два месяца диеты активность симптомов атопического дерматита снизилась вдвое.

Энергетическая ценность диеты составила 1085 кКал — 55% от суточной потребности пациентов.

Рацион состоял из:

Диета оказалась столь же эффективной, как и циклоспорин — системный препарат, который применяется при тяжелых псориазе и атопическом дерматите и может вызывать серьезные побочные эффекты.

Вместе с положительными изменениями состояния кожи улучшался и иммунный статус пациентов. Это подтвердили лабораторные исследования крови.

Аллергический контактный дерматит

Аллергический контактный дерматит — еще одно воспалительное заболевание кожи. Оно возникает в интервале от 12 часов до 7 дней после повторного контакта кожи с аллергеном.

Этот дерматит широко распространен и встречается у 7% людей на планете.

На кожу головы и лица постоянно действуют потенциальные аллергены.

Но аллергический контактный дерматит волосистой части головы — явление редкое.

Например, шампунь против перхоти скорее спровоцирует воспаление кожи лица, век, шеи или рук, чем скальпа. Такая устойчивость связана, по всей видимости, с неизвестной врачам особенностью кожи этой области тела.

Проявляется аллергический контактный дерматит:

Чтобы отличить псориаз на голове от аллергического контактного дерматита, нужно осмотреть места, в которых псориаз возникает чаще всего: локти, колени и ногти. Поражения в этих областях говорят в пользу псориаза.

Также в пользу псориаза говорит и феномен Кебнера: характерные псориатические высыпания на месте травмы или раздражения.

Аллергический контактный дерматит может быть самостоятельным заболеванием, а может возникнуть у пациента с псориазом на голове под воздействием аллергена.

Также аллергический контактный дерматит может вызвать реакцию Кебнера и спровоцировать обострение псориаза.

И при псориазе, и при аллергическом контактном дерматите ключевую роль в воспалении играют клетки иммунной системы Т-лимфоциты. Однако, как выяснили ученые, механизмы развития двух болезней разные.

Читайте всё о лечении псориаза на голове: как решить проблему, неразрешимую для медицины.

---

Приложение: список литературы

Некоторые из использованных научных статей:

1. Almeida MC et al. Psoriatic scarring alopecia. An Bras Dermatol. 2013;88(6 Suppl 1):29-31.
2. Alwan W et al. Patch testing in patients with psoriasis: results of a 30-year retrospective study. Br J Dermatol. 2018;178(2):559-60.
3. Chan CS et al. Treatment of severe scalp psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol. 2009;60(6):962-71.
4. Chen SC et al. Scalpdex: a quality-of-life instrument for scalp dermatitis. Arch Dermatol. 2002;138(6):803-7.
5. Crowley J. Scalp psoriasis: an overview of the disease and available therapies. J Drugs Dermatol. 2010;9(8):912-8.
6. Farr PM et al. Response of scalp psoriasis to oral ketoconazole. Lancet. 1985;2(8461):921-2.
7. Gomez-Moyano E et al. Do Malassezia species play a role in exacerbation of scalp psoriasis? J Mycol Med. 2014;24(2):87-92.
8. Gupta AK et al. Skin diseases associated with Malassezia species. J Am Acad Dermatol. 2004;51(5):785-98.
9. Jo JH et al. Pustular psoriasis and the Kobner phenomenon caused by allergic contact dermatitis from zinc pyrithione-containing shampoo. Contact Dermatitis. 2005;52(3):142-4.
10. Kircik LH et al. Scalp psoriasis. J Drugs Dermatol. 2010;9(8 Suppl ODAC Conf Pt 2):s101-5.
11. Moehrle M et al. High prevalence of seborrhoeic dermatitis on the face and scalp in mountain guides. Dermatology. 2000;201(2):146-7.
12. Ortonne J et al. Scalp psoriasis: European consensus on grading and treatment algorithm. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(12):1435-44.
13. Rosenberg EW et al. Improvement of psoriasis of the scalp with ketoconazole. Arch Dermatol. 1982;118(6):370-1.
14. Runne U et al. Psoriatic alopecia: acute and chronic hair loss in 47 patients with scalp psoriasis. Dermatology. 1992;185(2):82-7.
15. Shuster S. Psoriatic alopecia. Arch Dermatol. 1990;126(3):397.
16. Takemoto A et al. Molecular charcterization of the skin fungal microbiome in patients with psoriasis. J Dermatol. 2015;42(2):166-70.
17. Tanaka T et al. Vegetarian diet ameliorates symptoms of atopic dermatitis through reduction of the number of peripheral eosinophils and of PGE2 synthesis by monocytes. J Physiol Anthropol Appl Human Sci. 2001;20(6):353-61.
18. van de Kerkhof PC et al. Scalp psoriasis, clinical presentations and therapeutic management. Dermatology. 1998;197(4):326-34.