Лечение псориаза: мази и таблетки или что-то эффективнее медикаментов?

Лечение псориаза — нерешенная проблема медицины. Врачи считают, что псориаз неизлечим, поскольку причины его неизвестны. Поэтому единственный для них способ помочь пациенту — временно устранить внешние проявления болезни. И для этого в распоряжении медиков много разных средств. Чтобы не заблудиться среди современных методов терапии, мы собрали информацию о них.

Из статьи вы узнаете:

И также мы расскажем об альтернативном подходе, который не требует мазей, таблеток или уколов:

Два разных подхода к лечению

К псориазу и его лечению можно подойти с двух точек зрения. Обозначить эти взгляды можно так:

Эти подходы по-разному смотрят на источники болезни. И это приводит к разным методам лечения.

Опишем кратко суть каждого из них.

Суть медицинского подхода

Медицинский подход к лечению псориаза заключается устранении внешних проявлений болезни.

Причем медицинские методы способны устранить эти проявления лишь на время. Это объясняется тем, что медицина не до конца понимает, почему псориаз возникает. А из-за того, что истоки болезни неизвестны, врачи не могут вылечить ее полностью.

Как правило, медицинские средства устраняют внешние признаки болезни довольно быстро.

Поскольку ученые подробно исследовали местные механизмы формирования бляшек на коже. Блокируя эти механизмы, можно быстро устранить внешние проявления болезни: псориатические бляшки, зуд и боль. И в современной медицине много разных способов избавления от них.

Однако важно быть реалистами и понимать ограничения такого подхода к лечению.

Можно выделить три основные проблемы, связанные с лечением псориаза медицинскими методами:

Суть эволюционного подхода

Этот подход утверждает, что причины псориаза известны.

Поэтому в лечении эволюционный подход ориентируется на устранение причин болезни.

Псориаз вызывают:

Суть эволюционного подхода такова. Меняем условия и образ жизни и даже образ мыслей — и так устраняем изначальные факторы болезни.

Благодаря этому можно достигнуть постоянной ремиссии — то есть, по сути, вылечить псориаз.

Какой подход выбрать?

Безусловно, решение, какому подходу следовать, остается за самим больным. Наша задача — лишь объективно показать ограничения и возможности каждого из них.

Медицинский подход уберет симптомы относительно быстро. Но только на время, так как окончательно такими методами с болезнью не справиться.

Эволюционный же подход требует времени и изменений в жизни. Но способен победить и эту болезнь, и помочь в борьбе с другими.

Вначале эти подходы можно совмещать.

То есть использовать медицинские методы как временное средство для избавления от внешних признаков болезни. И в то же время работать над устранением истоков болезни как долгосрочной целью. И так постепенно прийти к полному избавлению от псориаза.

Со временем необходимость в медицинских методах отпадет.

---

Детальнее на эволюционном подходе мы остановимся ниже. А сначала подробно рассмотрим лечение заболевания медицинскими методами. Ведь встречаясь с болезнью впервые, большинство из нас обращается за помощью к врачам.

I. Медицинское лечение псориаза

Медицинские методы лечения мы рассматриваем на примере самой частой формы — вульгарного псориаза, которым страдает 9 из 10 больных. Напомним, что

суть лечения медицинскими методами сводится к борьбе с внешними проявлениями — псориатическими бляшками.

Хотя медицинских средств для лечения псориаза довольно много, их все можно разделить на две большие группы:

I. Наружные препараты и методы.

Местные средства применяются непосредственно в области псориатических бляшек. Именно с них врачи обычно начинают лечение.

У каждого местного средства есть свои побочные эффекты, а также ограничения по времени применения.

II. Системные препараты.

Системные средства, в отличие от местных, применяют внутрь. Это более серьезная категория препаратов. Врачи назначают таблетки или уколы, только если не помогла наружная терапия, а также если болезнь протекает в тяжелой форме или с обширным поражением.

Системные препараты имеют более серьезные побочные эффекты, вплоть до угрожающих жизни. Поэтому должны применяться только под строгим контролем врача.

1. Наружные средства

Местные, или наружные, средства наносятся на кожу в области псориатического воспаления.

В лечении псориаза медики используют местные препараты в первую очередь.

В 80% случаев болезни слабой и средней степени врачи считают наружные средства достаточными для контроля над симптомами. При этом частоту побочных эффектов они оценивают как приемлемую.

К медикаментам для местного применения в первую очередь относятся:

Также к наружным методам лечения можно отнести:

Почему важна лекарственная форма

В разных ситуациях нужны разные лекарственные формы. Лекарственная форма — это состояние препарата, которое подходит для конкретного случая. Поэтому одно и то же действующее вещество могут выпускать в виде таблеток, мазей, растворов для инъекций и других формах.

Медикаменты для местного лечения псориаза доступны в таких лекарственных формах, как:

Форма наружного лекарственного средства сильно влияет на его способность проникать в кожу, а следовательно, и на эффективность лечения.

Например, и мазь, и крем — это мягкие лекарственные формы. Они обе содержат в себе жировую или жироподобную основу. При этом мазь не содержит воду, а крем содержит.

Мазь проникает в кожу лучше, чем крем.

Так как мазь не пропускает воду и воздух, она обладает максимальными герметизирующими (окклюзионными) свойствами. Благодаря этому кожа под мазью интенсивнее увлажняется и смягчается, а ее проницаемость повышается.

Поскольку крем содержит воду, его герметизирующие свойства и влияние на проницаемость кожи ниже, чем у мази. Однако благодаря меньшей жирности на некоторых участках тела крем использовать удобнее, чем мазь.

Лосьон — это жидкая лекарственная форма. Он не содержит липиды, а действующее вещество растворено в воде или спирте. После того как жидкая часть лосьона испаряется, действующее вещество остается на поверхности кожи в виде незаметной пленки. И хотя лосьон не повышает проницаемость кожи, как мазь или крем, зато он незаметен.

Для разных частей тела подходят разные лекарственные формы.

Например, на коже туловища и конечностей эффективнее использовать мази. А для лечения псориаза волосистой части головы наружные средства выпускают в виде шампуня, спрея, геля или пены. Их удобно наносить на кожу головы и смывать. Мазь же на коже головы не применяют: она трудно наносится, пачкает волосы и плохо смывается.

Также при выборе лекарственной формы важны предпочтения самого пациента.

Кому-то удобнее использовать менее жирный и, главное, менее заметный крем днем, но более жирную и эффективную мазь ночью. Для кого-то же эти ограничения не так важны.

Проницаемость кожи

Важно учитывать, что и проницаемость кожи разных частей тела разная.

Самая высокая проницаемость кожи — на лице и веках, средняя — на туловище, самая низкая — на ладонях и подошвах.

Сколько нужно наружного средства

Часто пациенты не знают, какое количество мази, крема или геля нужно наносить на кожу. Если взять слишком мало, то эффект будет слишком слабым, если же больше необходимого — повышается риск нежелательных явлений и препарат расходуется зря.

Удобно ориентироваться на количество средства, которое помещается на ногтевую фалангу указательного пальца (от кончика до первого сустава пальца).

Такой объем наружного средства соответствует примерно 0,5 грамма наружного средства.

В таблице ниже указано количество препарата, необходимое для отдельных частей тела. Например, для всей женской кисти достаточно взять объем, умещающийся на одной ногтевой фаланге.

---

Теперь рассмотрим конкретные наружные средства и начнем с самых часто используемых в лечении псориаза — гормональных препаратов.

1) Наружные гормоны

Наружные гормональные препараты, или глюкокортикостероиды, больше полувека остаются в медицине главным медикаментозным средством лечения псориаза.

Особенно ими лечат формы, поражающие не более 10% кожи. Для справки: поверхность ладони без учета пальцев равна 0,5% поверхности всей кожи.

Также эти лекарственные средства называют глюкокортикоидами, кортикостероидами, стероидными гормонами.

Механизм действия и эффективность

Врачи рассматривают псориаз как хроническое воспалительное заболевание иммунной природы. Поэтому, чтобы устранить проявления болезни, используют гормоны, которые:

В России используют Европейскую классификацию гормональных средств. В ней кортикостероиды делятся по активности на 4 класса:

1 класс — слабые гормоны, 2 класс — средние, 3 класс — сильные, 4 класс — очень сильные.

Основные глюкокортикостероиды, которые используют в лечении псориаза:

Как мы уже рассмотрели выше,

эффективность наружного гормонального средства зависит и от его лекарственной формы.

Мазь проникает в кожу лучше всего. Крем проникает в кожу хуже мази, а лосьон — хуже крема.

Также на эффективность гормонов влияет проницаемость самой кожи. Этот фактор важно учитывать при выборе класса гормона и лекарственной формы.

Чем выше проницаемость кожи, тем слабее должно быть гормональное средство.

После начала применения очень сильные кортикостероиды заметно улучшают состояние кожи через 2 недели.

Но очень сильные гормоны нежелательно использовать дольше 4 недель.

Срок применения слабых гормонов точно не определен.

Схема применения

Очень сильными (IV класс) и сильными (III класс) наружными гормональными средствами псориаз лечат так.

Побочные эффекты гормонов

Важно иметь в виду, что применение гормональных медикаментов в лечении псориаза часто приводит к побочным эффектам.

Побочные действия могут быть местными и общими. Местные возникают непосредственно в зоне нанесения лекарства. Общие проявляются на уровне всего организма в результате всасывания препарата в кровь.

К местным побочным действиям относятся, например:

Системное побочное действие гормонов может проявиться угнетением работы эндокринных желез. В результате у пациента наблюдаются, например:

Также может возникнуть явление рикошета. Когда после резкой отмены гормонов псориаз возвращается быстро и с новой силой.

К тому же в реальной жизни гормоны часто используют без контроля врача и применяют слишком длительно. Поэтому после прекращения лечения болезнь снова вскоре возвращается и даже прогрессирует.

2) Аналоги витамина Д

Для наружного лечения псориаза врачи также используют синтетические аналоги витамина Д. Чаще всего — кальципотриол.

Механизм действия и эффективность

Аналоги витамина Д:

Лечение кальципотриолом оказывается довольно эффективным.

По данным некоторых исследований, в сравнении с мазью с сильным кортикостероидом кальципотриол был даже несколько более эффективен, уступая лишь самым сильным гормонам 4 класса.

Схема применения

Мазь с кальципотриолом наносят на бляшки 1 раз в сутки.

Общая продолжительность курса не должна превышать 2 месяцев.

Побочные эффекты

Важно отметить, что аналоги витамина Д пациенты переносят лучше, чем гормональные средства.

Среди наиболее частых осложнений лечения кальципотриолом встречаются местное раздражение кожи, зуд и жжение.

Другой возможный неблагоприятный эффект — повышение уровня кальция в крови (гиперкальциемия). Однако обычные дозы кальципотриола редко приводят к такому действию. Тем не менее это важно учитывать при назначении аналогов витамина Д пациентам с мочекаменной болезнью.

3) Аналоги витамина А — ретиноиды

Ретиноиды — это синтетические аналоги витамина А. В лечении псориаза они могут использоваться как наружно, так и внутрь.

К наружным ретиноидам относится тазаротен, однако в России его официально не продают.

Другие наружные ретиноиды, например, ретиноидная мазь (с изотретиноином), у нас продаются, но они не эффективны при псориазе.

Механизм действия и эффективность

Тазаротен:

В исследованиях тазаротен был эффективен примерно так же, как гормоны, но приводил к более продолжительной ремиссии после лечения.

Схема применения

За рубежом тазаротен выпускают в виде геля и крема в концентрациях 0,05 и 0,1%. Их наносят на кожу 1 раз в день перед сном.

Курс лечения длится от 6 до 12 недель.

Побочные эффекты

Основное осложнение лечения тазаротеном — раздражение кожи в области псориатических бляшек и вокруг них. Однако обычно такое раздражение не приводит к отказу от лечения.

4) Ингибиторы кальциневрина

Наружные ингибиторы кальциневрина — такролимус и пимекролимус — применяют при атопическом дерматите. Для лечения псориаза они официально не зарегистрированы.

Механизм действия и эффективность

Ингибиторы кальциневрина оказывают противовоспалительное действие, блокируя активность иммунных клеток (Т-лимфоцитов) в зоне воспаления.

Особенно эффективны ингибиторы кальциневрина оказались при обратном псориазе (интертригинозной форме), псориазе лица и половых органов.

Улучшение состояния кожи обычно наступает в течение первой недели.

Через толстые же псориатические бляшки на туловище и конечностях эти лекарственные средства проникают в кожу плохо. Поэтому в этих местах их наносят под пленку (окклюзионную повязку) или вместе с салициловой кислотой.

Схема применения

Ингибиторы кальциневрина наносят на пораженную кожу 2 раза в сутки до исчезновения бляшек.

Также эти препараты применяют в качестве поддерживающей терапии для профилактики обострений. В этом случае их наносят на кожу реже, но в течение длительного времени.

Побочные эффекты

Ингибиторы кальциневрина не вызывают атрофии кожи и других побочных явлений, которые возникают при лечении гормональными средствами.

Самые частые побочные эффекты ингибиторов кальциневрина — раздражение, зуд и жжение в месте нанесения.

Однако они проходят через несколько дней после начала лечения. Их также можно ослабить, охлаждая мазь перед нанесением и используя увлажняющие средства после.

5) Деготь

Деготь в лечении кожных болезней используют уже больше двух тысяч лет. Обычно в лечении псориаза применяют препараты из каменноугольного дегтя, в России же в основном доступен деготь березовый.

Механизм действия и эффективность

Как работает деготь, точно неизвестно. Но считают, что он:

Научная информация об эффективности дегтя противоречива.

По итогам одних исследований, в сравнении с сильными кортикостероидами 3 класса деготь был гораздо менее эффективен. По данным же других исследований, деготь эффективен примерно так же, как аналоги витамина Д. Которые, правда, действуют быстрее.

Схема применения

В 1925 году американский дерматолог Уильям Геккерман применил очень эффективный метод лечения псориаза. Он использовал каменноугольный деготь в сочетании с ультрафиолетом.

Многие дерматологи считают метод Геккермана золотым стандартом лечения псориаза: высокоэффективным и дающим длительную ремиссию.

В одном из вариантов режима Геккермана деготь с вазелином наносят на все тело под окклюзионную повязку на 5 часов в день. Затем деготь смывают и кожу облучают узкополосным ультрафиолетом типа В (о нем см. ниже). В неделю проводят 5 таких сеансов, а весь курс лечения продолжается 1 месяц.

По данным исследователей, этот режим устранял проявления псориаза и повышал качество жизни пациентов так же эффективно, как и медицинские наружные и системные средства. Однако лечение дегтем обходилось в 4 раза дешевле.

Ремиссия после курса по Геккерману продлилась в среднем почти два года — 22,3 месяца. Тогда как после традиционных медицинских средств — только 4,6 месяца.

Деготь часто применяют в виде мази, в том числе вместе с салициловой кислотой. Также с дегтем выпускают шампуни, мыло, кремы, лосьоны, спиртовые растворы и пены.

Побочные эффекты и недостатки дегтя

Главные недостатки дегтя:

Также деготь может провоцировать:

При этом деготь не применяют в лечении:

Так как он может вызвать их обострение.

Использование дегтя на большой площади поверхности тела длительное время может привести к системному токсическому действию — отравлению и поражению почек. Поэтому не следует наносить деготь более чем на 10-25% кожного покрова в течение продолжительного времени и без контроля.

Также считалось, что деготь потенциально провоцирует злокачественные опухоли кожи, но дальнейшие исследования это не подтвердили.

6) Антралин

Антралин впервые получили из коры южноамериканского дерева. В лечении псориаза его применяют с начала прошлого столетия. Другое название антралина — дитранол.

В России антралин с конца 90-х официально не продается.

Механизм действия и эффективность

Считают, что дитранол:

Исследования по-разному оценивают эффективность антралина. По одним данным, в сравнении с аналогами витамина Д (кальципотриолом) он показал меньшую эффективность.

Другие же исследования ставят эффективность дитранола на один уровень с очень сильным гормоном клобетазолом (IV класс) и утверждают, что дитранол превосходит кальципотриол.

Также антралин всего за 15 дней избавил от проявлений псориаза 95% из 2120 больных.

Схема применения

Мазь с дитранолом наносят на бляшки двумя способами: на 24 часа или на 15-30 минут. При хорошей переносимости в каждой из схем концентрацию мази постепенно повышают.

На очищение кожи обычно уходит 3-4 недели.

Побочные эффекты

Применение антралина связано с двумя проблемами.

Как и деготь, дитранол не применяют при:

7) Салициловая кислота

Салициловая кислота как средство для наружного лечения псориаза используется уже много десятилетий. Впервые она была выделена из коры ивы.

Механизм действия

Считают, что салициловая кислота:

Салициловую кислоту применяют и как самостоятельное средство, и вместе с другими наружными средствами для лечения псориаза.

Салициловая кислота делает псориатическую бляшку мягче и устраняет шелушение.

Благодаря этому эффекту другие наружные средства (например, гормоны) лучше проникают в кожу и их эффективность возрастает.

Схема применения и побочные эффекты

Салициловую кислоту наносят на пораженную кожу в виде мази.

Так как она может вызывать раздражение, ее не следует наносить на:

Также салициловую кислоту нельзя наносить более чем на 20% поверхности кожи. Иначе это может привести к отравлению.

Салициловая кислота — это не ацетилсалициловая кислота (не аспирин), салициловую кислоту нельзя принимать внутрь!

Также препараты с салициловой кислотой не следует наносить на кожу при приеме других салицилатов внутрь, например, аспирина.

Другим эффективным кератолитиком, наряду с салициловой кислотой, является мочевина.

8) Ультрафиолет

Ультрафиолет используют в лечении псориаза уже больше ста лет.

Ультрафиолет бывает трех типов: А, В и С. В лечении псориаза используют только два типа — А и В.

Основные методы лечения с помощью ультрафиолета:

Механизм действия и эффективность ультрафиолета

Считается, что ультрафиолет снижает:

На значительное улучшение состояния кожи уходит около двух месяцев, но и ремиссия довольно длительная.

Фототерапия

Фототерапией называют самостоятельное, то есть без дополнительных средств, применение ультрафиолета в лечении псориаза.

Схема применения

Обычно сеансы облучения проводят 3 раза в неделю. Время сеанса подбирают в зависимости от типа кожи: чем кожа светлее, тем короче сеанс.

Фототерапию можно применять для лечения каплевидного псориаза, но нельзя при пустулезном псориазе или эритродермии.

Также фототерапию сложно использовать при псориазе волосистой части головы и обратном псориазе в зоне крупных складок тела. Дело в том, что ультрафиолет просто не достигает этих участков кожи. Для лечения псориаза волосистой части головы применяют специальные УФ-расчески.

Значительное преимущество фототерапии заключается в том, что нет необходимости в других наружных средствах: кремах, мазях и прочих.

Солярий для фототерапии со специальными лечебными лампами можно собрать самостоятельно и лечиться дома.

Побочные эффекты

К процедурам с ультрафиолетом нужно быть внимательными.

Длительное бесконтрольное облучение может вызвать ожоги кожи.

А постоянное обгорание может привести даже к раку кожи или меланоме.

Эксимерный лазер

Эксимерный лазер появился в конце 90-х.

Он позволяет облучать ультрафиолетом участки кожи размером 1-3 см. Окружающая кожа при этом не страдает.

Поэтому лазер используют для лечения особенно стойких ограниченных псориатических бляшек.

Эксимерный лазер можно применять при:

ПУВА

ПУВА (или PUVA) — аббревиатура, составленная из первых букв в названии метода лечения псориаза: Psoralen Ultraviolet A.

Псорален — это химическое вещество, которое при приеме внутрь в комбинации с последующим облучением ультрафиолетом А приводит к исчезновению псориатических бляшек.

Также псорален можно наносить прямо на кожу или добавлять в воду для ванны.

Ограничения в применении ПУВА те же, что и при общей фототерапии.

ПУВА работает быстрее, чем обычная фототерапия. Но может провоцировать:

Доказано, что частое использование ПУВА повышает риск развития рака кожи.

9) Гелиотерапия

Гелиотерапия, или солнцелечение, — вариант климатотерапии, который широко используется в лечении псориаза. Ведь отпуск под солнцем на берегу моря хорошо сказывается и на состоянии кожи, и на настроении больных.

Особенно известно в этом плане Мертвое море. Из-за особенностей атмосферы Мертвого моря ультрафиолет В практически не достигает земной поверхности. Поэтому риск обгореть минимален.

Обычно на исчезновение псориатических бляшек на море уходит около месяца.

Как оказалось, другие места под солнцем не менее эффективны, а бляшки исчезают за те же 4 недели.

Главное в первые несколько дней помнить об опасности обгореть.

Недостатки такой терапии — цена и время: не все могут позволить себе уехать к морю на месяц.

Общие принципы применения наружных средств

В лечении псориаза существуют разные режимы использования наружных средств.

Как мы уже говорили выше, в арсенале врачей отсутствуют способы достижения постоянной ремиссии. Поэтому медицинские средства приходится применять длительно. Однако другая проблема заключается в том, что

длительное применение вызывает эффект привыкания. То есть средство со временем перестает улучшать состояние кожи.

Также начинают возникать разные и довольно сильные побочные явления. Тогда переставшие помогать средства меняют на другие, часто — более сильные.

Наружные средства используют как непрерывно, так и с перерывами.

Общее правило таково:

Средства с высокой активностью применяют непрерывно, но недолго — только до достижения желаемого состояния кожи.

А затем переходят на поддерживающий режим, с перерывами. Это уменьшает риск снижения со временем эффективности средства, а также уменьшает опасность осложнений.

Если же назначено длительное постоянное применение наружных средств, то начинают с менее активных, но способных устранить симптомы.

Или выбирают средство, реже вызывающее нежелательные явления при длительном применении.

В любом случае вне зависимости от схемы лечения псориаза необходим постоянный контроль со стороны врача.

Сравнение ключевых свойств наружных препаратов

Как видно из таблицы, наиболее эффективно устраняют проявления псориаза гормональные мази и мази с аналогом витамина Д.

При этом препараты с аналогом витамина Д лучше остальных поддерживают ремиссию.

Что делать, если одного наружного средства недостаточно

Одного наружного средства бывает недостаточно для полного устранения симптомов. Или состояние кожи заметно улучшилось, но остались самые стойкие псориатические бляшки. В этом случае врачи используют сразу несколько наружных средств.

При этом средства должны быть совместимы между собой.

Если же требуется использовать несовместимые средства, их применяют в разное время в течение дня.

Гормоны в комбинации с другими средствами

Лечение гормонами можно дополнить кератолитическим средством — салициловой кислотой. Она устранит избыточное шелушение и ороговение и таким образом повысит эффективность наружных кортикостероидов.

Наружные гормоны также используют вместе с:

Аналоги витамина Д в комбинации с другими средствами

Аналоги витамина Д применяются и в комбинации с гормональными лекарственными средствами.

При этом гормоны устраняют раздражение кожи, которое может вызвать кальципотриол, а общая эффективность лечения увеличивается. Однако побочные эффекты кортикостероидов остаются.

Также кальципотриол применяют вместе с ультрафиолетом и ПУВА. Это позволяет снизить дозу излучения при фототерапии.

Однако в комбинации с фототерапией кальципотриол применяют только после сеанса облучения, так как ультрафиолет разрушает препарат.

И также аналоги витамина Д могут использовать в дополнение к системным лекарственным средствам. Благодаря этому дозу системных средств, например, циклоспорина или метотрексата, можно уменьшить, а, значит, снижается и их токсичность.

Салициловая кислота в комбинации с другими средствами

Салициловая кислота повышает эффективность воздействия других наружных средств.

Салициловую кислоту можно использовать, например, в комбинации с:

Однако салициловая кислота снижает эффективность аналогов витамина Д (кальципотриола) и защищает от ультрафиолета. Поэтому ее не стоит совмещать с:

Фототерапия в комбинации с другими средствами

Ультрафиолет часто дополняют наружными лекарственными препаратами, например:

С одной стороны, это повышает эффективность лечения, а с другой — снижает количество сеансов облучения.

2. Системные средства

Системные лекарственные средства для лечения псориаза — это препараты, которые попадают внутрь организма, например, в виде таблеток или с уколами. То есть действуют изнутри, а не наружно.

Врачи применяют системные средства, только если наружная терапия не принесла результата. А также если пациент страдает от:

Системные препараты могут вызвать очень тяжелые побочные эффекты.

Системные препараты можно разделить на две категории: традиционные и биологические.

Традиционные системные средства

Основные традиционные системные средства, которые давно применяют в лечении псориаза, это:

Далее мы рассмотрим каждое из них подробнее.

Устойчивый псориаз может потребовать постоянного применения системных лекарств. Чтобы избежать тяжелых осложнений, системные средства чередуют. Например, каждые 6 месяцев меняют метотрексат и циклоспорин.

1) Метотрексат

Метотрексат применяют в лечении псориаза, который не поддается обычной наружной терапии.

Механизм действия и эффективность

Метотрексат:

Медики считают метотрексат золотым стандартом системной терапии.

Схема применения

Метотрексат применяют строго 1 раз в неделю!

Его принимают в форме таблетки или вводят шприцем.

Перед началом лечения обязательно тестируют, как пациент переносит лекарственное средство.

Побочные эффекты

Без контроля врача с опытом лечения метотрексатом его применение недопустимо!

Препарат может спровоцировать сильнейшие и даже смертельные осложнения.

Некоторые пациенты в течение двух дней после приема метотрексата могут ощущать тошноту и вялость. Также препарат может вызывать язвы во рту, желудке и кишечнике, подавлять активность костного мозга.

Отдаленными осложнениями лечения метотрексатом могут стать:

2) Циклоспорин

Циклоспорин используют при тяжелых формах псориаза, если они не поддаются лечению наружными средствами и ультрафиолетом.

Механизм действия, эффективность, схема применения

Действие циклоспорина заключается в том, что он блокирует активность иммунных клеток и подавляет иммунитет.

Циклоспорин довольно эффективно устраняет проявления заболевания.

Применяют циклоспорин внутрь в форме капсул.

Врач должен индивидуально подобрать суточную дозу циклоспорина, которую пациент принимает в течение дня в два приема.

Побочные эффекты

Две основные проблемы, связанные с применением циклоспорина:

Поэтому в ходе лечения нужно регулярно контролировать функцию почек, печени и артериальное давление.

Также важно понимать, что

любые средства, подавляющие иммунитет, повышают риск развития инфекций и злокачественных опухолей. Особенно это верно при длительном лечении.

Среди неблагоприятных явлений при приеме циклоспорина встречаются:

Однако эти явления не слишком выражены и обычно не приводят к отмене терапии.

3) Ацитретин

Ацитретин — это аналог витамина А, которые еще называют ретиноидами.

Ацитретином устраняют проявления устойчивого псориаза, если наружные средства и фототерапия не помогли.

Механизм действия, эффективность и схема применения

Ацитретин нормализует деление и созревание клеток кожи — кератиноцитов.

У разных пациентов восприимчивость к ацитретину разная. Лекарство менее эффективно, чем метотрексат и циклоспорин.

На значительное улучшение состояния кожи уходит 3-4 месяца.

Ацитретин принимают внутрь в форме капсулы один раз в день во время еды.

Побочные эффекты

Наиболее опасное побочное действие ацитретина — способность нарушать развитие эмбриона.

Ацитретин полностью выводится из организма очень долго — в течение двух лет. Поэтому желательно, чтобы женщины детородного возраста вообще им не лечились.

Часто вскоре после начала лечения ацитретином у пациентов проявляются:

Также могут:

Все эти неблагоприятные эффекты проходят после окончания лечения.

Отдаленные побочные эффекты ацитретина могут проявиться повышением триглицеридов, холестерина и печеночных ферментов в крови.

Поэтому ацитретин нельзя использовать у пациентов с:

Препарат также повышает концентрацию кальция в крови, который может откладываться в мягких тканях тела и вокруг суставов.

Биологические системные средства

Биологические системные средства стали появляться в последние 30 лет в результате исследований иммунной природы псориаза. Это передний край медицины как науки.

К ним относятся:

Механизм действия, эффективность, схема применения

По своей сути биологические средства — это белковые молекулы, которые избирательно блокируют отдельные механизмы иммунного воспаления при псориазе.

Биологические средства очень эффективны в избавлении от проявлений псориаза.

Для них даже PASI100, то есть способность убирать симптомы псориаза на 100%, не является чем-то необычным.

Вводятся биологические средства обычно шприцем подкожно.

Побочные эффекты

Узкая направленность биологических средств теоретически обеспечивает отсутствие тяжелых осложнений.

Наиболее частыми побочными эффектами являются:

До начала лечения необходимо убедиться, что пациент не страдает в скрытой форме туберкулезом, вирусным гепатитом и у него нет злокачественной опухоли.

Это важно, поскольку средства, вмешивающиеся в иммунную систему, снижают защиту организма от инфекций и злокачественного перерождения собственных клеток.

Биологические средства пока широко не применяют.

Это связано с их очень высокой стоимостью и отсутствием долгосрочных данных об их эффективности и безопасности.

Так ли эффективны и безопасны системные средства?

Именно системные средства для лечение псориаза средней и тяжелой степени врачи считают наиболее эффективными. А среди системных средств биологические препараты считаются самыми эффективными и довольно безопасными.

Но насколько системные средства эффективны и безопасны? На этот вопрос помогают ответить результаты немецкого исследования, опубликованного в 2016 году.

Исследование проводили в группе из 373 пациентов, которым с 2003 по 2014 годы провели 696 курсов лечения системными средствами, как традиционными, так и биологическими.

Среди традиционных системных средств изучали:

Среди биологических системных средств изучали (перед скобками указано действующее вещество, а в скобках — название препарата в продаже):

Системные средства сравнили по двум критериям:

Это два важных критерия, по которым можно судить и об эффективности, и о безопасности средства.

Безопасность системных средств: почему прекращали лечение?

Если знать причину прекращения лечения системными средствами, можно сделать вывод об их эффективности и безопасности.

Ведь в основном препарат отменяют, если он:

Обратимся к результатам этого исследования.

В среднем для всех препаратов (традиционных и биологических вместе) в течение 5 лет лечение пришлось прекратить в 63% случаев.

Основными причинами отмены терапии стали:

Именно традиционные системные средства чаще всего отменяли из-за появления побочных эффектов.

На втором месте — их недостаточная эффективность в лечении вульгарного псориаза.

Основной причиной отмены биологических средств преимущественно оказалась их неэффективность. Хотя они более эффективны по сравнению с традиционными.

Среди биологических средств в основном из-за недостаточной эффективности отменяли лечение этанерцептом (Энбрел), адалимумабом (Хумира) и инфликсимабом (Ремикейд).

Биологические средства оказались значительно безопаснее традиционных.

Побочные эффекты стали основной причиной прекращения лечения только у инфликсимаба (Ремикейд).

Среди всех изученных средств биологический препарат Устекинумаб (Стелара) показал лучшие результаты. Он реже других отменялся из-за побочных действий и неэффективности.

Однако ремиссия при лечении всеми изученными системными препаратами наблюдалась крайне редко — лишь в 1,3% случаев.

То есть она почти никогда не становилась причиной прекращения лечения ни в группе традиционных, ни в группе биологических препаратов.

Эффективность системных средств: сколько длилось лечение

Посмотрим, насколько долго использовали системные средства в лечении псориаза.

Лечение традиционными средствами уже через год от начала курса продолжалось только в трети случаев.

А через 5 лет от начала терапии лечение традиционными средствами продолжалось только в 13% случаев.

Худшие показатели у циклоспорина. Уже через 1 год и 8 месяцев от начала лечения все курсы циклоспорина пришлось полностью отменить и в первую очередь из-за развившихся побочных эффектов.

Лучший показатель среди традиционных средств — у эфиров фумаровой кислоты (которые в России для лечения псориаза официально не применяют). Однако через 5 лет от начала курса лечить эфирами фумаровой кислоты продолжали только в четверти случаев.

У биологических средств продолжительность лечения была значительно выше, чем у традиционных.

Через 5 лет не были прекращены 75% курсов устекинумаба (Стелара) и половина курсов адалимумаба (Хумира). Но, например, лечение инфликсимабом (Ремикейд) продолжилось только в 11% случаев.

Однако сама необходимость в такой длительной терапии говорит о недостаточной способности системных средств приводить к ремиссии, то есть на длительное время устранять проявления болезни.

Хотя системные средства устраняют проявления псориаза, они не приведут к длительной ремиссии и тем более к излечению.

Общие выводы о системных средствах

К сожалению, несмотря на оптимизм врачей, результаты исследования эффективности и безопасности лечения псориаза системными средствами, в том числе и биологическими, пока не слишком обнадеживают. Этому есть несколько причин.

Ремиссия и проблемы ее оценки

Ремиссия означает, что проявления псориаза значительно ослабели или полностью исчезли.

Удивительно, но ученые не уделяют особого внимания продолжительности ремиссии в результате лечения медицинскими методами.

Для пациента же ремиссия — это самый важный результат лечения.

Длительность ремиссии трудно оценивать и сравнивать. Ведь она зависит от многих факторов:

Сколько длится ремиссия после медицинского лечения

По данным научных исследований, разные методы лечения ведут к разной длительности ремиссии псориаза:

К сожалению, ждать ремиссии псориаза продолжительнее полугода в результате лечения медицинскими средствами не приходится.

Конечно, медицинские средства способны сравнительно быстро устранить симптомы. Поскольку они действуют на местные механизмы воспаления. Однако корни болезни врачам не известны и поэтому остаются без внимания.

В итоге медицинские средства приносят лишь временное облегчение, которое сопровождают еще и разные осложнения.

О базовых же причинах псориаза говорит эволюционный подход, к обсуждению которого мы и переходим.

II. Эволюционный подход к лечению псориаза

Обнаружено, что питание и образ жизни превалируют над генетическими факторами.

Майкл Грегер, «Не сдохни! Еда в борьбе за жизнь»

Эволюционный подход считает основной причиной болезни переселение человека в неподходящие ему как биологическому виду условия жизни.

Если говорить об эволюционном подходе кратко, то важно следующее:

Поэтому полное или хотя бы частичное устранение этих неблагоприятных факторов предотвратит или ослабит их негативный результат — псориаз.

Частный случай эволюционного подхода к лечению — метод Пегано «Естественный путь». В нем основным источником болезни называется наше питание.

Далее мы остановимся на лечении псориаза, основанном на эволюционном подходе:

В дополнение к этим основным для эволюционного подхода факторам избавления от псориаза помните также о важности других факторов. Они тоже выступают виновниками развития псориаза.

Соблюдение этих правил наряду с устранением истоков болезни поможет вам предотвратить ее очередное обострение.

Возможности и особенности эволюционного подхода

Для следования эволюционному подходу потребуются:

Однако эти усилия оправдываются преимуществами и результатами этого подхода:

1. Ешьте пищу, естественную для человека

Хотя наша пищеварительная система со времени миграции из Африки не изменилась, наш рацион изменился до неузнаваемости.

Мы практически перестали питаться растениями: фруктами, овощами и листовой зеленью. Сложно сказать, из чего теперь состоит наша еда… Из-за этого вместе с печенью и почками кожа стала органом выделения, который работает с перегрузкой.

Какие бы гены мы ни унаследовали от родителей, наше питание влияет на то, как эти гены влияют на наше здоровье. Все в наших руках и на наших тарелках.

Майкл Грегер, «Не сдохни! Еда в борьбе за жизнь»

В то же время медицина практически не уделяет внимания питанию как основе псориаза. Поэтому в научных статьях вы не встретите методы лечения псориаза, основанные на изменении питания.

Однако есть мнение, что

диета — один из наиболее важных способов победы над псориазом.

Например, Джон Пегано в своем методе лечения делает основной упор на диете. Существуют и другие подходы к питанию для больных псориазом. Причем пользу они приносят не только коже, но и здоровью всего организма.

Изучите подробные рекомендации о диете как методе избавления от псориаза.

2. Выйдите из тени на солнце

Человек — выходец из Восточной Африки и эволюционно приспособлен к высокому уровню солнечной активности.

Мы же солнце практически не видим. Например, в среднем за год в Москве — всего 60 солнечных дней! Сколько из них вы провели под открытым небом и с оголенной кожей? Мало того, что уровень солнечного излучения в наших широтах совсем недостаточен, так мы еще и специально прячемся от солнца.

В то время как под солнцем кожа больного псориазом становится здоровой.

В том случае, конечно, если это не фотосенситивный псориаз.

Вернуть солнце в свою жизнь можно несколькими способами, хотя в каждом из вариантов есть свои трудности. Поэтому постарайтесь выбрать те, которые проще всего воплотить в ваших условиях:

Помните, что для лечения не подходит обычный солярий с лампами для загара.

Хотя он и улучшает состояние кожи при псориазе, но не так эффективно, как медицинские лампы.

К тому же ультрафиолет обычного солярия провоцирует раннее старение кожи и повышает риск развития ее новообразований.

Вывод: тем или иным способом верните солнце в свою жизнь, бывайте на солнце при любой возможности.

Однако помните: излишек солнца может быть ядом!

Поэтому не отвлекайтесь во время солнечных ванн, например, на разговоры, и не засните. Иначе пропустите время, когда пора уходить с солнца, и обгорите.

3. Больше двигайтесь

Человек эволюционно приспособлен и нуждается в высокой физической активности. А нам ее сегодня явно недостает.

Даже врачи говорят о том, что гиподинамия — пониженная физическая активность — причина многих болезней.

Какой должна быть оптимальная физическая активность? Она должна одновременно:

Под здоровьем для простоты мы будем подразумевать отсутствие болезней.

Сравнивая различные виды спорта или физической активности с этим определением, легко понять, что, например,

бег на длинные дистанции или езда на велосипеде не являются оптимальными видами физической активности.

Так, в одном исследовании говорится о 79% травмированных бегунов. При этом речь идет о зарегистрированных травмах, а не о тех, на которые часто даже не обращают внимание.

По данным другого исследования, в 2009 году в США произошло примерно 544 тысячи велосипедных травмы.

Лучшая физическая нагрузка на каждый день, которая подходит нам эволюционно, — это ходьба.

Ходите больше. Выходите из транспорта на остановку раньше или паркуйтесь подальше от работы и идите пешком. Если куда-то за разумное время можно и дойти, и доехать — выбирайте ходьбу!

В дополнение к ходьбе начните работать с весом собственного тела несколько раз в неделю:

Это не так сложно и утомительно, как вы можете подумать.

И помните: много — не обязательно хорошо. Помимо травм, длительная и неестественная физическая нагрузка изнашивает тело и сокращает его ресурс.

4. Откажитесь от алкоголя и табака

Алкоголь и сигареты — частые провокаторы псориаза.

Употребляющие алкоголь и курильщики страдают от псориаза чаще и заболевание у них протекает тяжелее, чем у людей непьющих и некурящих.

И алкоголь, и табак — это яды для нашего тела. Они создают дополнительную нагрузку на органы выделения. Часть этой нагрузки вынуждена брать на себя кожа. А выведение токсинов кожей способствует ее воспалению и провоцирует развитие феномена Кебнера.

Также курение увеличивает риск развития псориатического артрита — одной из наиболее тяжелых форм псориаза.

Поэтому очень важно полностью отказаться от курения и алкоголя.

5. Пейте чистую воду

Вода — это универсальный растворитель. Она нужна телу для выведения продуктов обмена, в том числе токсинов.

В идеальной питьевой воде не должно быть никаких примесей.

Чтобы получить чистую воду, купите фильтр, работающий по принципу обратного осмоса. Мембрана такого фильтра пропускает только кислород и воду.

Конечно, можно покупать бутилированную воду, очищенную методом обратного осмоса. Правда, себестоимость такой воды значительно выше, чем у воды из собственного фильтра. К тому же и качество покупной воды вы не можете проконтролировать.

Фильтры кувшинного типа не подойдут, так как они не дают нужного качества очистки воды.

6. Научитесь справляться со стрессом

Многие из больных псориазом указывают на стресс как первичный фактор развития болезни. А само заболевание — это источник дополнительного стресса.

Существуют разные способы справляться со стрессом. Однако некоторые из них, например, алкоголь или нездоровая еда, способны порождать лишь еще большие стресс и проблемы.

Используйте те методы, которые действительно помогут справиться с напряжением и обрести гармонию с собой и окружающими.

Чтобы предотвратить стресс, используйте следующие 9 шагов:

Иногда даже телефон может помочь избавиться от стресса. В 2016 году в AppStore было 902 приложения «от стресса». Правда, только 40 из них использовали научно обоснованные методы.

Тремя основными методами контроля стресса были:

7. Высыпайтесь

Сон очень важен для нормальной работы сознания, обмена веществ, в том числе гормонального обмена, иммунитета. Во время сна восстанавливается наша нервная энергия, необходимая для активной жизни днем.

У пациентов с псориазом нарушения сна встречаются часто и обычно проявляются бессонницей, апноэ (остановкой дыхания) во сне и синдромом беспокойных ног. А бессонница у них часто связана с депрессией или зудом.

Чтобы сделать сон максимально эффективным, хорошо соблюдать несколько правил.

В идеале эти правила должны стать привычками.

Эволюционный подход: сколько продлится ремиссия

Термин «ремиссия» применяется обычно к хроническим рецидивирующим заболеваниям. То есть ремиссия предполагает и очередное обострение через какое-то время. Многолетние же ремиссии без последующих обострений по сути не отличаются от полного выздоровления.

Врачи говорят, что псориаз вылечить невозможно. А это означает, что любая ремиссия неизбежно закончится и болезнь вернется снова.

Представители же эволюционного подхода утверждают:

устранив причины заболевания, можно достичь полной и бесконечно длительной ремиссии. Это означает, что псориаз излечим.

По крайней мере, чем ближе мы подойдем к естественным условиям существования человека в природе, тем будут слабее проявления псориаза.

На начальном этапе следования эволюционному подходу можно прибегнуть к помощи медицинских способов. Они помогут снять обострение и облегчить зуд и боль. И одновременно следует продолжать двигаться в сторону устранения подлинных истоков болезни. Тогда постепенно необходимость в медицинских средствах отпадет.

И хотя методы эволюционного подхода и требуют времени, усилий и терпения, они способны избавить не только от псориаза, но и от других проблем со здоровьем.

---

Приложение: список литературы

Некоторые из использованных научных статей:

1. Arnold T et al. Drug survival rates and reasons for drug discontinuation in psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2016 Nov;14(11):1089-1099.
2. Chern E et al. Positive effect of modified Goeckerman regimen on quality of life and psychosocial distress in moderate and severe psoriasis. Acta Derm Venereol. 2011 Jun;91(4):447-51.
3. Del Rosso JQ. Topical Corticosteroid Therapy for Psoriasis-A Review of Clobetasol Propionate 0.025% Cream and the Clinical Relevance of Penetration Modification. J Clin Aesthet Dermatol. 2020 Feb;13(2):22-29.
4. Jacobi A et al. Pimecrolimus 1% cream in the treatment of facial psoriasis: a 16-week open-label study. Dermatology. 2008;216(2):133-6.
5. Mason AR et al. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3).
6. National Clinical Guideline Centre (UK). Psoriasis: Assessment and Management of Psoriasis. London: Royal College of Physicians (UK); 2012 Oct.
7. Sehgal VN et al. Anthralin/dithranol in dermatology. Int J Dermatol. 2014 Oct;53(10):e449-60.
8. Sbidian E et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 9;1(1).
9. Sticherling M et al. Therapy of psoriasis in childhood and adolescence—a German expert consensus. J Dtsch Dermatol Ges. 2011;9:815–23.
10. Tanghetti E et al. Tazarotene Revisited: Safety and Efficacy in Plaque Psoriasis and Its Emerging Role in Treatment Strategy. J Drugs Dermatol. 2018 Dec 1;17(12):1280-1287.
11. Torres AE et al. Role of phototherapy in the era of biologics. J Am Acad Dermatol. 2020 Apr 24:S0190-9622(20)30711-8.
12. Totonchy MB et al. UV-based therapy. Dermatol Clin. 2014 Jul;32(3):399-413.
13. Warren RB et al. Methotrexate for psoriasis in the era of biological therapy. Clin Exp Dermatol. 2008 Aug;33(5):551-4.
14. Zhu TH et al. The Patient’s Guide to Psoriasis Treatment. Part 4: Goeckerman Therapy. Dermatol Ther (Heidelb). 2016 Sep;6(3):333-9.
15. van de Kerkhof PC et al. A comparison of twice-daily calcipotriol ointment with once-daily short-contact dithranol cream therapy: a randomized controlled trial of supervised treatment of psoriasis vulgaris in a day-care setting. Br J Dermatol. 2006 Oct;155(4):800-7.